Publicatiedatum: 2 januari 2021
Auteur: Jolien van Haasteren, vierdejaars geneeskundestudent

Definitie van fractuur: een fractuur is een onderbreking van de botcontinuïteit. 

De meeste fracturen ontstaan op basis van een trauma. Het mechanisme kan iets zeggen over het type fractuur en eventuele bijkomende letsels. Is er géén trauma voorafgegaan aan een fractuur of verklaart het trauma het letsel niet? Denk dan aan pathologische oorzaken als bottumoren, osteoporose of (kinder)mishandeling.

Voor het fractuurherstel zijn doorbloeding en innervatie van het aangedane lichaamsdeel essentieel. Botaanmaak gebeurt door invloed van de wet van Wolff: het bot past zich aan op de belasting die het krijgt. Als het bot niet meer belast wordt, bijvoorbeeld door zenuwschade, zal de fractuur minder goed herstellen.

Bot is levend weefsel en is voor herstel afhankelijk van bloedvoorziening. Bij grote schade aan de omliggende weke delen kan de doorbloeding bedreigd zijn. Contaminatie kan het fractuurherstel bemoeilijken.

De classificatie van Gustilo en Andersen wordt gebruikt om open fracturen te classificeren.

• Gustilo I: Huidlaceratie < 1 cm (skin prick)
• Gustilo II: Huidlaceratie 1-10 cm, geen flaps, wekedelenletsels of avulsies
• Gustilo IIIA: Forse wekedelenschade, laceratie >10cm, bot is wel bedekt met weke delen
• Gustilo IIIB: Spier- en periostschade: contaminatie, arteriën en zenuwen wel intact.
• Gustilo IIIC: Arterie- of zenuwletsel

Er zijn verschillende soorten fracturen, zie figuur hieronder. Een fractuur kan zijn:

• Transversaal
• Schuin
• Spiraal (ontstaat door rotatoir trauma)
• Compressie
• Comminutief (ultipele fragmenten, cave foutieve uitspraak)
• Avulsie: afgebroken fragmentje bij een pees- of ligamentaanhechting (de pees kan meer trekracht weerstaan dan het bot)

Bij kinderen zijn er nog twee vormen van incomplete fracturen:

• Greenstick
  • Incomplete fractuur: de cortex is aan één zijde onderbroken maar aan de andere zijde nog intact
  • Denk aan een twijgje (= greenstick)
  • Buigkrachten
  • Meestal in distale radius (val met uitgestrekte hand) of in de tibia
• Torus
  • Trabeculaire compressie
  • Een torus is de ring die soms om de onderkant van pilaren bij griekse tempels zitten. Op de Röntgenfoto zie je een verdikking op de fractuur. Bij de radiologie wordt dit ook wel het ‘buckle sign’ genoemd.

Aanvullende belangrijke kenmerken van fracturen zijn:

• Dislocatie
• Angulatie
• Rotatie
• Verkorting

Bij kinderen is de salter-harrisclassificatie van belang. Deze omschrijft de locatie van de fractuur ten opzichte van de groeischijf. Als de groeischijf is aangedaan, kan lengtegroei geïnhibeerd worden.

• Diafyse: schacht
• Metafyse: deel van de schacht dat aan de fyse grenst
• Fyse: groeischijf, epifysairschijf
• Epifyse: uiteinde van het bot

Acroniem SALTR:

• Type I: Straight across/Same level
• Type II: Above
• Type III: Lower
• Type IV: Through
• Type V: Ruined

Bij type I en II is vaak het stratum germinativum, van waaruit de groei plaastvindt, gespaard. Hierbij is eventuele gesloten repositie en fixatie dus voldoende. Bij types 3 t/m 5 is operatieve behandeling geïndiceerd.

Primaire botgenezing gebeurt door de continue remodellering van botten door osteoclasten en osteoblasten. Je kunt dit gebruiken door de fractuur te fixeren met platen en schroeven: er ontstaan uiteindelijk nieuwe trabeculae.

Secundaire botgenezing met callusvorming verloopt als volgt:

1. Hematoomvorming: door schade aan de kleine vaatjes rond de fractuur ontstaat een hematoom. (1-3 dagen)
2. Zachte callus: Fibroblasten ruimen het hematoom en vormen granulatieweefsel. Osteoblasten- en clasten vormen spongieus bot. (3 weken)
3. Harde callus: snelle deling van osteoblasten – en clasten, welke een benige callus van calciumzouten vormen. (1-4 maanden)
4. Remodelleringsfase: Het callusoverschot wordt geresorbeerd. De fractuur is genezen. (Jaren)

De behandeling van fracturen bestaat uit:

• Pijnstilling
• Repositie en immobilisatie
  • Gips/spalk (immobilisatie is de beste pijnstilling)
  • Operatief
    • Relatieve immobilisatie: intramedullaire pen, fixateur externe (bij groot weke delenletsel)
    • Absolute immobilisatie: platen, schroeven
  • Revalidatie

Complicaties

• Infectie (open fractuur/wekedelenletsel)
• Compartimentsyndroom
• Non- of malunion of pseudoartrose
• Algemeen
  • Decubitus
  • Urineweginfectie
  • Pneumonie
  • Long- of vetembolie

• Leerboek Orthopedie, Verhaar & Van Mourik
• Startpunt Radiologie
• Surgery Assistent
• Colleges Heelkunde van dr. Hagenaars en dr. Keyzer-Dekker (Erasmus MC)