Obstipatie

Obstipatie

Terug naar overzicht
Terug naar overzicht

Obstipatie bij volwassenen als ten minste twee van de volgende symptomen aanwezig: 

  • Frequentie 2 keer of minder per week 
  • Hard persen 
  • Harde en/of keutelige ontlasting
  • Gevoel van niet-complete ontlasting
  • Gevoel van anorectale obstructie/blokkade
  • Handmatig verwijderen ontlasting nodig 

Obstipatie bij kinderen als ten minste twee van de volgende symptomen aanwezig:

  •  Frequentie 2 keer of minder per week
  • Ophouden van ontlasting
  • Pijnlijke, harde of keutelige ontlasting
  • Grote hoeveelheid in luier/toilet
  • Grote fecesmassa te palperen in abdomen/rectum
  • Episode van fecale incontinentie ≥ 1 keer per week (indien zindelijk)
  • Puntprevalentie obstipatieklachten: 20% van algemene bevolking.
  • V:M = 2:1
  • Vooral jonge kinderen en ouderen

Colon kent twee typen contracties. Meest voorkomende zijn fasische drukgolven, waarbij inhoud colon gemengd en in contact gebracht met de mucosa. Tweede type contracties hebben propulsief effect, treden ~ 6 keer per dag op en zijn geassocieerd met defecatie. Frequentie en grootte van contracties van colon nemen toe vlak na ontwaken en na inname van voedsel. Normale defecatie wordt in gang gezet door één of meer contracties van grote amplitude , die leiden tot vulling van het rectum en reflectoire relaxatie van de interne anale sfincter. Rectumvulling en contact van feces met receptoren in het proximale deel van het anale kanaal leiden tot het gevoel van aandrang. Voor defecatie is relaxatie van de externe sfincter nodig. Tijdens defecatie ontspant ook de m. puborectalis, waardoor de anorectale hoek minder scherp wordt. Als de defecatie wordt tegengehouden, vindt contractie plaats van de externe anale sfincter en de bekkenbodem, totdat het rectum zich heeft aangepast aan het toegenomen rectale volume.

  • Obstipatie door onderliggende somatische oorzaak
    • CRC bij oudere pt met verschillende klachten, zoals rectaal bloedverlies en veranderd defecatiepatroon, waaronder mogelijk obstipatie. Zelden is obstipatie het eerste en enige symptoom.
    • Ileus
      • Mechanisch: door streng (?), volvulus, tumor of strictuur. Kan gepaard gaan met steeds toenemende buikpijn en steeds verder opzetten van de buik en (fecaal) braken
      • Paralytisch (ook wel pseudo-obstructie): niet of ineffectief contraheren van de darmwand, bijvoorbeeld na intra-abdominale ingrepen, bij peritonitis (door welke oorzaak dan ook) en als zeldzame complicatie van medicamenten die de darmmotiliteit negatief beïnvloeden (loperamide)
    • Medicatie: opioïden (verhogen tonus gladde GI-spieren, waardoor verminderde motilitiet. Ook afname secretie door darmmucosa en toename vochtabsorptie), anticholinergica doen hetzelfde; denk bij anticholinergica aan: anticholinerge antihistaminica, TCA’s, antipsychotica, parkinsonmedicatie en oxybutynine). Daarnaast SSRIs, anti-epileptica, bisfosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, NSAIDs, diuretica en aluminiumbevattende antacida.
    • Metabole aandoeningen: hypothyreoïdie of autonome neuropathie t.g.v. DM
    • Obstipatie tijdens zwangerschap t.g.v. vertraagde darmpassage door progesteron, waarbij meer vocht onttrokken aan de feces
    • Na (uro)gynaecologische ingreep
    • Prolaps vagina-achterwand t.g.v. rectokèle
    • Neurodegeneratieve aandoeningen zoals Parkinson en MS kunnen autonome neuropathie geven. Immobiliteit van deze patiënten speelt ook een rol in de pathogenese van obstipatie.
  • Functionele obstipatie: t.g.v. weinig lichaamsbeweging, weinig drinken, onvoldoende vezelinname en niet toegeven aan defecatiedrang. De wetenschappelijke onderbouwing voor in de praktijk veel gegeven adviezen die hierop inhaken, is echter beperkt. Obstipatie kan ook deel uitmaken van het PDS.
  • Obstipatie door onderliggende somatische oorzaak (5%):
    • Hirschprung: aganglionair. Wanneer eerste meconiumlozing pas 48 uur na geboorte of later, sterke verdenking op Hirschsprung. Andere symptomen die bij Hirschsprung passen zijn: failure to thrive, bloederige diarree, gallig braken, leeg rectum en na rectaal toucher een forse ‘explosie’ van ontlasting.
    • Afwijkingen van de wervelkolom (diastematomyelie)
    • Anorectale misvormingen (anusatresie)
  • Functionele obstipatie:
    • Bij borstgevoede kinderen is defecatiefrequentie zeer variabel; dit is fysiologisch, hoeft niet tot klachten te leiden en hoeft niet behandeld te worden.
    • Op zuigelingenleeftijd kan overgang van borstvoeding naar flesvoeding defecatieproblemen veroorzaken. Zo is bij een zuigeling bijna altijd sprake van functionele obstipatie als de klachten zijn begonnen na de overgang van borstvoeding naar flesvoeding.
    • Infant dyschezia: onschuldige vorm van obstipatie bij kinderne tussen 0 maanden en 6 maanden. Kinderen persen en huilen voorafgaand aan defecatie < 10 minuten, wat spontaan verdwijnt na een paar weken en dus geen behandeling behoeft als er geen andere symptomen van obstipatie zijn.
    • Zie voor de etiologie van functionele obstipatie het korte stuk

Behandeling niet-medicamenteus

  • Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen: vermijd het ophouden van de ontlasting.
    • Voorlichting over normale defecatiepatroon:
      • Bij borst- en flesgevoede zuigelingen (0-3 maanden): frequentie zeer variabel, met gemiddeld 2-3 per dag. Er zijn ook borstgevoede zuigelingen die maar één keer per 10 dagen defeceren.
      • Na 3 maanden daalt de frequentie. Bij kinderen 3 j en ouder en volwassenen is deze gemiddeld 1-2 keer per dag, maar kan sterk variëren.
    • Voorlichting over vicieuze cirkel: poep ophouden à verdwijnen aandranggevoel met indikken feces àrectum zet uit à meer feces à uiteindelijk poepen doet pijn à poep ophouden
  • Voeding en lichaamsbeweging (als aan onderstaande adviezen is voldaan, is het geven van extra vocht/vezels/beweging niet nodig:
    • Voor volwassenen 1,5-2 liter vocht. Gezond kind vanaf 10 kilo heeft 1-1,5 liter nodig. Gezonde zuigeling dagelijks 150 ml per kilo.
    • Voedingsvezels: uit graanproducten, bonen, erwten, groenten en fruit. Gaat het niet lukken dit te eten, schrijf dan psylliumzaad of sterculiagom voor. Probiotica niet bewezen.
    • Voldoende beweging: bij voorkeur alle dagen van de week een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit. Kinderen < 18 jaar: dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit.
  • Voor kinderen: toilettraining (laat kind drie keer per dag 5-10 min. op WC actief drukken met buik en beloon ze.

Beleid functionele obstipatie

  • Functionele obstipatie: huisarts. Als veel hinder, kun je naast voorlichting en niet-medicamenteuze therapie ook meteen met medicatie starten. Verander eventueel het betreffende middel dat obstipatie veroorzaakt. Het beleid bij obstipatieklachten die otpreden bij hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwangerschap, bekkenbodempathologie of aandoeningen zoals Parkinson, MS, fissura ani of hemorroïden is gelijk aan het beleid bij functionele obstipatie.

Medicamenteuze therapie

  • Start met medicatie bij obstipatie als er na twee weken niet-medicamenteuze therapie geen verbetering is opgetreden.
  • Doel behandeling: verzachten en zacht houden. Leg pt uit dat langdurig gebruik van laxantia niet leidt tot een za3ma luie darm.
  • Lactulose (werkt osmotisch) of macrogol (volumevergrotend en osmotisch) zijn beiden eerstekeus, zowel bij volwassenen als kinderen > 1 jaar. Bij kinderen < 1 jaar is lactulose het enige middel van eerste keus. Lactitol is alternatief voor lactulose. Macrogol zonder elektrolyten werkt net zo goed als met. Als patiënt het eerste middel van eerste keus niet verdraagt (opgeblazen gevoel, vieze smaak), schrijf dan het andere middel van eerste keus voor.
  • Alternatieven bij falen:
    • Magnesiumoxide, maar cave nierfunctiestoornissen door hypermagnesiëmie
    • Bisacodyl is contactlaxans; wordt in colon door esterasen in mucosa geactiveerd en verandert de absorptie en secretie van water en zouten. Bijwerkingen op lange termijn niet bekend, dus wees terughoudend.
  • Doseer telkens voldoende hoog om vicieuze cirkel te doorbreken
  • Als de patiënt na 3 dagen therapie ernstige klachten zonder defecatie blijft houden of met overloopdiarree, dan moet je zeker bedacht zijn op fecale impactie bij onderzoek abdomen of bij rectaal toucher. Bij bevestiging impactie, overweeg je rectale medicatie (klysma/zetpil) of hoge doses macrogol, voor disimpactie. Hiermee wordt het rectum geleegd.
  • Heroverweeg bij elke stap of aan de obstipatie mogelijk een organische oorzaak ten grondslag ligt.
  • Overweeg ook om eventueel causale medicatie, zoals opioïden en anticholinerge antihistaminica/TCA’s/antipsychotica/Parkinsonmedicatie, te vervangen. Als geen alternatieve behandeling mogelijk, dan laxans toevoegen. Een opioïd moet je zelfs altijd met een laxans starten, zoals lactulose of macrogol.
  • Belangrijkste contra-indicatie voor orale laxantia is (verdenking op) ileus