Publicatiedatum 1 november 2020
Auteur: Bashar Razoki, AIOS Dermatologie

• Varices Varix (meervoud: varices) betekent spatader. Er worden verschillende definities gehanteerd. Varices zijn uitgezette en meestal gekronkelde venen met vaak insufficiënte kleppen en een abnormale, soms retrograde bloedstroom. Varices komen vooral voor in de onderste extremiteiten, in het gebied van de vena saphena magna en de vena saphena parva. Men onderscheidt naar lokalisatie: stamvarices, zijtakvarices, reticulaire varices en teleangiëctasieën. De eerste twee kunnen hemodynamische betekenis hebben. Varices van de benen kunnen worden onderscheiden in:
• Primaire varices: varices met onbekende oorzaak.
• Secundaire varices: varices als gevolg van een veranderde drukverhouding in het veneuze systeem, meestal op basis van een doorgemaakte diep veneuze trombose.
• Stamvarix Gehele of gedeeltelijke variceuze verandering van de vena saphena magna of de vena saphena parva.
• Staminsufficiëntie Klepinsufficiëntie van de stamader (vena saphena magna en/of de vena saphena parva). Dit leidt tot reflux in de stamader, waardoor een verhoogde druk in de zijtakken ontstaat.
• Zijtakvarix Variceuze verandering van de zijtakken van de stam van de vena saphena magna of vena saphena parva.
• Convoluut Kluwen van varices, teleangiëctasieën uitgezonderd.
• Reticulaire varices Subcutaan verlopend netvormig veneus systeem zonder functionele verbinding met het diepe systeem.
• Teleangiëctasieën Rode of blauwe venulaire dilataties van enkele tienden van een millimeter tot enkele millimeters doorsnede, die voornamelijk bij vrouwen voorkomen en vooral op de dijen worden aangetroffen. Wanneer ze vanuit één punt uitwaaieren en enigszins de vorm hebben van een bezem, worden ze Besenreiser-varices, penseelvarices, of blauwscheuten genoemd. Deze hebben veelal een feedervein (reticulaire varix van waaruit Besenreiser-varices kunnen ontspringen).
• Crosse Uitmonding van de vena saphena magna of de vena saphena parva (oppervlakkige veneuze systeem) in respectievelijk de vena femoralis en vena poplitea (diepe veneuze systeem).
• Vena perforans Verbinding tussen de vena saphena magna of vena saphena parva en de vena femoralis of vena poplitea.
• Blow-out Blauwig doorschemerende variceuze verhevenheid, duidend op een geïsoleerde insufficiëntie van een vena perforans.
• Tromboflebitis Een trombotisch proces in een oppervlakkige vene met verschijnselen van ontsteking. Komt vaker voor in een varix dan in een gezonde vene.
• Chronische veneuze insufficiëntie (CVI) Lang voortdurende afvloedstoornis van de venen van de benen door gebrekkige werking van de kleppen, met reflux en stuwing in de aderen, pitting-oedeem en diverse huidveranderingen, zoals erytheem, eczema cruris, pigmentatie, atrofie blanche en corona phlebectatica paraplantaris; in een later stadium ook dermatoliposclerosis. De ernstigste complicatie van CVI is een ulcus cruris.
• Ulcus cruris venosum Open been dat zich ontwikkelt als complicatie van varices en veneuze insufficiëntie. Dit is de ernstigste complicatie van CVI. Ongeveer de helft van de veneuze ulcera is een complicatie van varices.
• May-Thurner syndroom (iliacale vene compressie syndroom): de linker v. iliaca communis wordt bekneld door de rechter a. iliaca communis. Hierdoor ontstaat er pooling van bloed en kan er zwelling, pijn of zelfs DVT ontstaan in het linkerbeen.

Het diep veneuze systeem (v. poplitea, v. femoralis) is nauw verbonden met het oppervlakkige veneuze systeem (2 hoofdtakken: v. saphena magna, v. saphena parva) via vele vv. perforantes. Het oppervlakkige veneuze systeem zorgt voor bloedafvoer van weefsel gelegen boven de spierfascie naar het diep veneuze systeem.

• De v. saphena parva: ontvangt bloed van achterzijde en laterale zijde van het onderbeen en blijft enkel in het onderbeen oppervlakkig totdat het in de knieholte (v. poplitea) de diepte in gaat.
• De v. saphena magna: ontvangt bloed van voorzijde en mediale zijde van het been en blijft vrijwel continu oppervlakkig totdat het in de lies (v. femoralis) de diepte in gaat.

Bij afvloed van veneuze stroom (van distaal naar proximaal en van oppervlakkig naar diep) spelen de volgende factoren een rol:

• Veneuze kleppen
• Spierpomp

Bij een intact kleppensysteem zal tijdens spiercontractie bloed gestuwd worden in het richting van het hart. Bij de relaxatie van de spieren zal de druk dalen in het diep veneuze systeem, waardoor bloed wordt aangezogen vanuit de vv. perforantes.

Er zijn verschillende spataderen: variceuze venen, reticulaire venen en teleangiëctasieën:

• Variceuze venen: verwijde palpabele subcutane venen in het algemeen groter dan vier millimeter
• Reticulaire venen: verwijde, niet palpabele subcutane venen kleiner dan vier millimeter
• Teleangiëctasieën: verwijde intracutane venulen kleiner dan een millimeter

Varices komen driemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het ontstaan van varices heeft 2 verklaringen:

• Verzwakte veneuze vaatwand waardoor uitzetting van de vene leidt tot uiteenwijken van de klep
• Verzwakte veneuze klep waardoor de druk opbouwt in de vene en de vene gaat uitzetten

Dit leidt tot stase, reflux en minder effectieve afvoer van bloed. Er ontstaat stuwing. Bij verdere decompensatie zal ook de druk in de capillairen toenemen, wat uiteindelijk kan leiden tot chronisch veneuze insufficiëntie (CVI). CVI kan zowel op basis van primaire als secundaire varices. De verhoogde capillaire druk leidt tot lekkage van bloedbestanddelen, leidend tot huidafwijkingen en pitting oedeem.

Risicofactoren (net als voor DVT)

• Predisponerende factoren: hoge leeftijd, familiaire belasting en multipariteit
• Meer risicofactoren: beroep waarbij lang gestaan wordt, grotere lichaamslengte en vrouwen met overgewicht
• Varices kunnen ontstaan ten gevolge van een DVT. Daardoor wordt het oppervlakkige veneuze systeem als escape-route Dit overbelast het oppervlakkige veneuze systeem waardoor varices en CVI ontstaan

Weefselveranderingen ten gevolge van CVI

• Huid: kleurverandering, verharding, verdikking, eczeem
• Subcutis: venentekening, varices, oedeem, verharding
• Spieren: verminderde spiermassa

Symptomen
Typische klachten in de benen bestaan uit: pijn, vermoeidheid, zwaar of knellend gevoel. De klachten verbeteren bij beweging of hoogleggen van de benen.

Klinische tekenen van CVI

• Hyperpigmentaties (bruinkleurig): veroorzaakt door neerslag van hemosiderine. Dit is een afbraakproduct van erythrocyten die door de druk uit de circulatie kunnen treden en in het weefsel zelf worden afgebroken.
• Atrofie blanche (= witte verkleuring): verlittekening (fibrosering) in huid, die hierdoor wit en dun wordt.
• Eczema cruris (hypostatisch eczeem): rode, schilferende, jeukende huid (eczemateuze uitslag), berustend op veneuze stuwing
• Teleangiëctastieën: verwijde kleine capillairen in de huid die rood/paars/blauw van kleur kunnen zijn.
• Corona flebectatica (ankle flare): stervormige verwijding van venules onder de malleolus, meestal mediaal.
• Dermato(lipo)sclerose: bruinachtige geïndureerde huidgebieden als gevolg van CVI en fibrosering en induratie van cutis en subcutis. Dit is een panniculitis (inflammatie van subcutis), door uittrede van fibrine, eiwitten en leukocyten door verhoogde druk in venen.

Patiënten met varices hebben verhoogde kans op tromboflebitis (oppervlakkige veneuze trombose): steriele ontsteking in een oppervlakkige vene ten gevolge van een trombus. De risicofactoren zijn hetzelfde als voor DVT: een recente operatie, trauma, immobilisatie, zwangerschap, postnatale periode, obesitas, maligniteit, voorgeschiedenis van trombose of tromboflebitis, het gebruik van orale anticonceptiva of hormoonvervangende behandeling bij overgangsklachten en aangeboren verhoogde stollingsneiging. Bij tromboflebitis is risico op DVT en longembolie verhoogd, met name als deze zich proximaal bevindt in de v. saphena magna (boven de knie), verwijs deze patiënten naar internist/chirurg/dermatoloog.

• Symptomen: Tromboflebitis kenmerkt zich door een acuut ontstane rode, gezwollen, (druk)pijnlijke, verharde streng in het verloop van een oppervlakkige vene, meestal een variceuze vene. Beenomtrek is niet toegenomen en er is geen koorts.
• Beloop/behandeling: Geneest spontaan binnen enkele weken. Geef NSAID’s om uitbreiding te voorkomen en tegen pijn. Patiënt mag gewoon lopen, rust is niet nodig. Compressiebehandeling met kousen kan. Expressie van trombus kan in de eerste dagen snelle pijnverlichting geven, kan huisarts zelf doen (verdoven en incideren van het ontstoken vat om daarna de trombus eruit de drukken).

Een varicesbloeding is een zeldzame maar ernstige complicatie. Door de heftigheid van de bloeding kan deze met een arteriële bloeding worden verward. Treedt meestal posttraumatisch op. Stelp de bloeding met het been hoog terwijl de patiënt ligt.

Dit is een classificatie voor varices. Dit is een indeling op basis van kliniek (C) en etiologie (E) met uitbreiding van anatomische (A) en pathofysiologische (P) bevindingen bij duplex. Het is te uitgebreid voor praktisch nut, maar de C van het lichamelijk onderzoek is wel gemakkelijk vast te stellen, en bovendien relevant voor verzekeringen: C3 t/m C6 worden vergoed door zorgverzekeraar.

C-klassen spataders:

Therapeutische elastische kousen worden onderscheiden in 4 verschillende drukklassen. De kousen worden enkel overdag gedragen. ’s Nachts de benen invetten met cetomacrogol bij jeuk/uitdroging.

• Klasse I (15-21 mm Hg druk): bij varices zonder oedeem
• Klasse II (23-32 mm Hg druk): bij varices met enig oedeem
• Klasse III (34-46 mm Hg druk): bij varices met fors oedeem, ernstige CVI, nabehandeling veneuze ulcera, patiënten met DVT in voorgeschiedenis
• Klasse IV (>49 mm Hg druk): status na posttrombotisch ulcus cruris of lymfoedeem

De tweedelijnsbehandelingen voor varices zijn:

• Sclerocompressietherapie (dichtspuiten): dichtspuiten van een spatader zodat deze afsluit en door het lichaam wordt opgeruimd.
• Echogeleide schuimsclerose (foam): net als dichtspuiten, maar dan met foam.
• Chirurgisch strippen met crossectomie (“strippen”): door chirurg gehele spatader te verwijderen (onder narcose of ruggenprik)
• Ambulante flebectomie (volgens Muller): net als strippen, maar op kleinere spataderen en door dermatoloog, onder lokale verdoving
• Endovasculaire laserbehandeling (EVLT): onder lokale verdoving een laserdraad transcutaan in de vene zetten waarna de vene van binnenuit wordt dichtgebrand, daarna zal het lichaam het opruimen
• Radiofrequente ablatie (RFA): onder lokale verdoving katheter aanbrengen in de spatader en van binnenuit dichtbranden.