• Sarcoïdose, ook wel bekend als de ziekte van Besnier-Boeck-Schoemann, is een systeemziekte met vele verschijningsvormen. Het kan in alle organen en weefsels voorkomen.
• Prevalentie is 0,01-0,04%. De ziekte komt in clusters voor bij mensen die op korte afstand van elkaar wonen. De ziekte wordt vaak per toeval ontdekt op X-thorax, bijv. bij keuringen.
• Komt vooral voor bij jonge mensen (20-40 jaar), komt gelijk voor in de geslachten.
• Verdwijnt spontaan in 80-90%. Bij een klein deel blijven de afwijkingen levenslang bestaan, hetgeen zich meestal uit in longfibrose. Ook komen afwijkingen aan luchtwegen voor die in principe tot COPD gerekend kunnen worden.
• Bij negroïden komt de ziekte vaker voor en ook in ernstigere vorm.

1/3 van sarcoïdosepatiënten is asymptomatisch. Deze gevallen worden per toeval ontdekt bij X-thorax.

Klinisch beeld bij acute vorm

• Extreme vermoeidheid, temperatuursverhoging, gewrichtspijnen (vanwege oligoartritis, vooral in enkels), erythema nodosum (erythemateuze, hypernociceptieve verhevenheden op strekzijde onderbenen). Daarnaast ook vergrote lymfeklieren supraclaviculair (rechts meer dan links), vergrote milt, vergrote lever, en soms bruinrode verkleuringen. Soms manifesteert sarcoïdose zich in een bestaand litteken.
• X-thorax: paratracheale hilusklieren en vergrote lymfeklieren zichtbaar. Bij uitgebreidere acute sarcoïdose komen ook in perifere longvelden afwijkingen voor.
• Syndroom van Löfgren: trias van erythema nodosum, bilaterale hiliaire lymfadenopathie op X-thorax en atritis/artralgie. Dit is een vorm van acute sarcoïdose. Indien deze trias aanwezig is, is geen biopt nodig om de diagnose te stellen.

Klinisch beeld bij chronische vorm

• Vermoeidheid is de belangrijkste klacht.
• Daarnaast ook kortademig vanwege restrictieve longfunctiestoornis (door longfibrose), soms ook met een uitademingsstoornis. Door longfibrose kunnen ook crepitaties gehoord worden. Bij auscultatie passen de bevinden ook bij chronische bronchitis.
• X-thorax: diffuse, door de long verspreide, afwijkingen.
• In zeldzame gevallen veroorzaken granulomateuze afwijkingen in andere organen klachten, bekend zijn: afwijkingen aan parotisklier, iridocyclitis, ritmestoornissen, afwijkingen in CZS.

Extrapulmonale manifestaties

• Huid: 25%, waaronder erythema nodosum, maculopapulaire laesies, hyper- en hypopigmentatie en subcutane noduli. Een specifiek complex van huidafwijkingen is lupus pernio (inflammatoire laesies rondom neus, ogen en wangen), dit is pathognomisch voor sarcoïdosis.
• Ogen: uveïtis anterior is meest voorkomend, maar ook retinitis en pars planitis. Sicca (droge ogen) komt bij 50% van chronische sarcoïdose voor. Blindheid kan ontstaan.
• Lever: verhoogde AF, indicatief voor obstructie. Meestal ontstaat er intrahepatische cholestase met daardoor portale hypertensie, evt. leidend tot ascites, oesophagusvarices, cirrose.
• Beenmerg: lymfocytopenie (vanwege clustering van lymfocyten bij granuloma’s). Anemie ontstaat bij 20% van patiënten.
• Hypercalciëmie bij 10%. Komt doordat de granuloma zelf 1,25-dihydroxyvitamine D produceert, wat intestinale absorptie van calcium stimuleert. Nierfalen kan optreden t.g.v. hypercalciëmie.
• Neurosarcoïdosis bij 5-10%. MRI nodig om granuloma’s in CZS aan te tonen. Meestal: hersenzenuwen, basilaire meningitis, myelopathie, diabetes insipidus (hypothalamus).
• Cardiaal: meestal congestive hartfalen of aritmieën, uitgelokt door granuloma’s in myocardium of hypercalciëmie.
• Musculoskeletaal: myalgie, artralgie, vermoeidheid.
• De volgende organen zijn zelden aangedaan: testes, ovaria, mammae of maag. Dus een beeldvormende afwijking in deze organen rechtvaardigt biopsie voor uitsluiten van o.a. maligniteit.

De oorzaak is onbekend. Waarschijnlijk lokt de expositie aan een antigen de ziekte uit. Mogelijke infectieuze triggers zijn: mycobacteriën en propionbacteriën. Er is ook een genetische predispositie.

Kenmerkend aan de ziekte zijn de niet-verkazende granulomen met verhoogde T-celactivatie in aangedane organen. De granulomen verdwijnen, fibroseren of blijven jarenlang aanwezig. De fibrosering ontstaat doordat een granuloma ruptureert en de fibroblasten deze schade herstellen, op die manier kan longfibrose ontstaan.

Aanvullend onderzoek

De diagnose sarcoïdose kan waarschijnlijk zijn, maar kan nooit met 100% zekerheid gesteld worden. Het beloop zal hier uiteindelijk meer licht op moeten schijnen.

Histologie

Transbronchiale biopt verkrijgen in longen via broncoscoop. Granulomen zijn sine qua non (noodzakelijk) voor het stellen van de diagnose sarcoïdose, waarbij deze granulomen bovendien vrijwel nooit verkazend zijn (in tegenstelling tot tuberculose). Granulomen zijn echter niet direct bewijzend voor sarcoïdose, aangezien ze ook bij andere aandoeningen voorkomen. De granulomen zijn epitheloïd (omdat de betreffende macrofagen op epitheelcellen lijken) en bevatten reuscellen, lymfocyten, plasmacellen en fibroblasten. Mantouxtest is negatief bij sarcoïdosepatiënten die in het verleden besmet zijn met tuberkelbacillen.

DD bij granulomen

Andere bekende aandoeningen waarbij granulomen ontstaan:

• Tuberculose (met verkazende granuloma)
• Extrinsieke allergische alveolitis
• Vasculitis (bv. ziekte van Wegener)
• Carcinomen
• Ziekte van Crohn
• Lepra
• Syfilis
• Cat-scratch fever (meestal na 2-4 maanden spontaan herstel)

Beeldvormend onderzoek

• X-thorax: diverse bevindingen, o.a. paratracheale hilusklieren en vergrote lymfeklieren
• CT: om uitgebreidheid en ernst te beoordelen
• MRI: voor sarcoïdose in hersenen, spier en botten

Lab

• BSE en immuunglobuline verhoogd.
• Hypercalciëmie zelden. Hypercalciurie wat vaker aantoonbaar.
• ACE: bepalen van ziekteactiviteit in perifere bloed, dit is verhoogd bij actieve sarcoïdose, vanwege verhoogde activiteit in longparenchym. ACE-verhoging is niet specifiek voor sarcoïdose, kan ook bij TB.
• Leverenzymen kunnen verhoogd zijn samen met intrahepatische cholestase, vooral bij acute sarcoïdose.

Ernst van ziekte

• Ernst van ziekte wordt bepaald middels bronchoalveolaire lavage (BAL), waarbij ontstekingsparamters worden gemeten.
• Longfunctie: bij chronische sarcoïdose zijn er restrictieve longfunctiestoornissen, maar ook tekenen van bronchusobstructie met verlaagde FEV1
• Nadere diagnostiek: vervolgen van X-thorax-foto’s, longfunctie en klachten. Bij chronische sarcoïdose is het moeilijk vast te stellen of de klachten berusten op een actieve sarcoïdose of uitgebluste sarcoïdose met fibrosevorming.

Allereerst moet worden vastgesteld of er sprake is van actieve ziekte of uitgebluste ziekte met restverschijnselen. Ten tweede moet men weten of de klachten ontstaan ten gevolge van sarcoïdose of ten gevolge van complicaties van sarcoïdose (zoals recidiverende infecties of bronchiëctasieën).

Acute sarcoïdose herstelt vrijwel altijd spontaan in zo’n 80-90% over een periode van 2 tot 2,5 jaar. Daarom is afwachtend beleid voor 1 jaar gerechtvaardigd in vroeg stadium, zolang progressie van longfunctiestoornis, extrapulmonale verschijnselen en hypercalciëmie niet optreden.

Chronische behandeling middels (hoge doseringen) orale corticosteroïden bij de volgende situaties, welke optreden bij 5-10% van de gevallen:

• Progressieve longafwijkingen
• Extrapulmonale afwijkingen (lever, milt, ogen, nieren, skelet, CZS) of hypercalciëmie

Indien corticosteroïden niet aanslaan of niet getolereerd worden, dan kunnen alternatieve medicijnen overwogen worden: methotrexaat, azathioprine, quinolonen, en ten slotte, infliximab (i.v. TNF-blokker).

Ziektebeloop monitoren middels:

• X-thorax
• ACE-spiegels
• Longfunctie