Acute pancreatitis

Etiologie

80% van acute pancreatitis komt door galstenen of alcohol
Galstenen (45%) kunnen acute pancreatitis veroorzaken op 2 manieren:
- Reflux gal vanuit ductus choledochus naar ductus pancreaticus
- Obstructie ductus pancreaticus (en daardoor terugstromen pancreatisch vocht en autodigestie)
Alcohol (35%)
- Acute pancreatitis meestal na binge drinking
- 10% van zware drinkers ontwikkelt acute pancreatitis
- Acute pancreatitisaanval door alcohol kan onderliggend chronische hebben
- Daarnaast kan ook microlithiasis (< 3 mm) en biliair debris acute pancreatitis geven
- Andere oorzaken (totaal 10%):
- Hypertriglyceridemie (> 1 g/dL)
- Hyperparathyreoïdie/hypercapnie
- Medicatie (asparaginase, aza, 6-MP, dapson, simvastatine)
- Infecties (TBC, mycobacterium, CMV, Coxsackie, ascariasis)
- Vasculair (polyarteritis nodosa, SLE, ischemische schade pancreas)
- Anatomisch: pancreas divisum
- Sfincter van Oddi disfunctie
- Gendefecten: CF, hereditaire pancreatitis (bijv.. tekort aan serine protease inhibitors)
- Post-ERCP
- Auto-immuunpancreatitis, vaak bij Sjögren, auto-immuun thyreoïditis en scleroserende cholangitis
- Pancreascarcinoom
Idiopathisch (10%)

Pathofysiologie

Activatie pancreatische proenzymen binnenin de acinaire cellen, waardoor autodigestie
Falen van trypsineremming (e.g. SPINK1 disfunctie)
Microcirculatoir letsel en schade aan vasculair endotheel activeert inflammatie

Klinische kenmerken

95% presenteert met buikpijn in epigastrio of rechterbovenkwadrant die vaak uitstraalt naar rug
Mogelijk ergere pijn na eten
90% heeft misselijkheid en braken
Koorts en rillingen mogelijk, maar niet noodzakelijk
Mogelijk anorexie en verminderde eetlust
Veel voorkomend: tachycardie, koorts, epigastrische of RBK-tederheid, défense, verminderde peristaltiek, tachypnoe, palpabele massa (mogelijk indicatief voor pseudocyste), ecchymosen in peri-umbilicale regio of flanken (indicatie van pancreasnecrose die via l. falciforme en retroperitoneum doorloopt)

Differentiaaldiagnose

Gastritis/gastropathie
Intestinale perforatie
Acute cholecystitis
Mesenterische ischemie
Dunnedarmobstructie
Ruptuur abdominaal aorta-aneurysma
Acute hepatitis

Prognose

80% is mild en zelfbeperkend
20% is ernstig en ondanks vroege resuscitatie gaat 50% door tot multi-orgaanfalen of pancreasnecrose (dus 10% van alle pt van acute pancreatitis)
- Mortaliteit bij ernstig = 20%, meestal i.v.m. pancreasnecrose.
- Vroege mortaliteit (< 1 week) komt vaak door multi-orgaanfalen (DIC)
- Late mortaliteit (> 1 week) komt vaak door sepsis of andere infectieuze complicaties

Complicaties

Lokaal:
- Pancreatisch: pseudocyste, ascites, fistula, vloeistofverzameling, abces, necrose (al of niet geïnfecteerd met bijv. E. coli)
- Nonpancreatisch: ileus, galwegobstructie, gastric outlet obstructie, ulcus duodeni, v. lienalis trombose
Systemisch:
- Hypotensie, tachycardie, shock
- Pleurale effusie, pulmonair oedeem, ARDS
- Verminderde urine output, acuut nierfalen
- Vasculaire trombose, DIC
- Metabole acidose, hyperglycemie, hypocalciemie
- Sepsis, bacteremie of fungemie

Diagnose

Diagnose op basis van 2/3:
- Serum amylase en lipase > 3 x Upper limit of normal (ULN)
- Epigastrische abdominale pijn, vaak uitstralend naar rug
- Typisch beeld CT of MRI

Lab:
- Pancreasspecifiek: amylase/lipase > 3x ULN
  - Amylase stijgt eerder en blijft 3-5 dagen hoog, maar minder specifiek
  - Lipase is meer specifiek en blijft langer verhoogd
  - Mate van verhoging houdt geen verband met prognose
- Rest: lever biochemisch
  - Galsteenpancreatitis: serum bilirubine en AF. Ook mogelijk ALAT (= sterk specifiek, maar asensitief voor galsteenpancreatitis)
- Stijgt ASAT meer dan dat ALAT stijgt: pancreatitis door alcoholconsumptie (je hebt al genoeg AL-cohol gedronken, drink nu maar wat meer AppelSap)
- Vaak leukocytose, echter, matig specifiek
Beeldvorming:
- Buikfoto vaak normaal. Wel ter uitsluiting andere oorzaken buikpijn:
  - Ileus, colon cut-off sign, galstenen, pancreascalcificaties
- Echo: galstenen, galwegdilatatie, ascites, afgenomen echogeniciteit pancreas. Matig sensitief i.v.m. darmgas voor pancreas.
- CT met i.v. contrast: meestal niet nodig in eerste instantie, maar als geen verbetering: doe. Ook gebruiken voor:
  - Exclusie andere oorzaken
  - Beoordeling ernst
  - Beoordeling complicaties (e.g. pseudocyste of necroes)
  - Gidsing bij FNA of biopt voor beoordeling geïnfecteerde pancreasnecrose
  - Contra-indicaties: contrastallergie of nierinsufficiëntie
- MRI/MRCP: duurder dan CT. Echter, gebruikt gadolinium en dus handig als pt allergisch voor contrast. Detectie van ductusstenen, ductusdilatatie, ductus pancreaticus disruptie, pancreascysten en neoplasieën, en pancreas divisum
- ERCP: verdient de voorkeur als therapeutisch middel, i.p.v. diagnostisch. Kan gebruikt worden voor detectie en behandeling van:
  - Ductus-choledochus-stenen of microlithiasis in ductus (bijv. steen verwijderen)
  - Ductus-choledochus-strictuur (bijv. stent plaatsen)
  - Pancreas divisum (bijv. ampulla minor vergroten)
  - Ductus pancreaticus disruptie (bijv. stent plaatsen)
  - Sfincter van Oddi dysfunctie (bijv. door sfincter te vergroten)

Behandeling

Preventie: verminder alcoholconsumptie en roken, staak medicatie die de acute pancreatitis veroorzaakt
Conservatief en ondersteunend:
- 80% van gevallen gaan vanzelf over met ondersteuning
- Agressieve resuscitatie met Ringer’s lactaat of fysiologisch zout is hoeksteen
- Niks per os geven in acute fase
- Corrigeer elektrolytstoornissen
- Geef pijnstilling en anti-emetica zo nodig
Voeding:
- Start oraal dieet op dag 3 als patiënt is verbeterd en eetlust is hersteld
- Heldere vloeistoffen en laag-vet dieet
- Anders: parenteraal of enteraal voeden (enteraal is goedkoper en voorkomt intestinale atrofie, maar activeert wel pancreassecreties)
Antibiotica: niet standaard, maar wel als er persistente koorts of leukocytose is, bacteriemie, pseudocyste, infectie peripancreatisch vocht of pancreatisch necrose (ook als steriel)
Indien oorzaak galstenen of ductus-choledochusstenen:
- ERCP om steen te verwijderen, maar alleen in hemodynamisch stabiele patiënt
- Cholecystectomie (ter preventie vorming nieuwe galstenen)