Publicatiedatum: 28 november 2020
Auteur: Bernd Vermorken, zesdejaars geneeskundestudent

Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) is het meest voorkomende syndroom van draaiduizeligheid, gevolgd door neuritis vestibularis en de ziekte van Ménière. BPPD kenmerkt zich door acute draaiduizeligheid die ontstaat bij bewegingen. 

De incidentie van de klacht draaiduizeligheid in de huisartsenpraktijk bedraagt 27/1000 patiënten. Bij 36% kan de huisarts geen nadere diagnose stellen. Bij 16% wordt een van de bovenstaande syndromen van draaiduizeligheid als diagnose gesteld. Andere oorzaken zijn: orthostatische hypotensie, hyperventilatie, bijwerkingen van antihypertensiva en anemie. Een hersen- of brughoektumor is zelden de oorzaak van draaiduizeligheid, maar dient wel uitgesloten te worden.

Risicofactoren

• Leeftijd
• (Relatief milde) hoofdtrauma
• Migraine
• Oorchirurgie
• Vestibulaire pathologie:
  • Ziekte van Ménière
  • Neuritis vestibularis
  • Herpes zoster oticus
  • Binnenoor ischemie
• Cardiovasculaire factoren: hypertensie, hyperlipidemie, CVA
• Lage botmassadichtheid, osteoporose, osteopenie

Kenmerkend zijn korte episoden (seconden tot minuten) van draaiduizeligheid die uitgelokt wordt door positieveranderingen van het hoofd, zoals draaien in bed, vooroverbuigen en omhoog kijken. Bij herhalen van de beweging die de duizeligheid uitlokt, vermindert de duizeligheidsreactie. Braken is ook een mogelijk symptoom. Ook treedt er een karakteristieke positioneringsnystagmus op. Normaliter is er geen sprake van gehoorstoornissen. Ook zijn er meestal geen andere neurologische verschijnselen.

In de nacht zijn de symptomen vaker erger of bij het ontwaken, mogelijk doordat het anorganische materiaal, afkomstig van de statolietenmembraan, naar beneden is gezakt in het laagst gelegen, posterieure halfcirkelvormige kanaal. Zie figuur hieronder. Daarom is de posterieure canalolithiasis de meest voorkomende lokalisatie van de canalolithiasis (zie uitleg bij pathofysiologie).

Laboratoriumonderzoek is bij diagnostiek van duizeligheid niet zinvol.

De kiepproef volgens Dix-Hallpike wordt op indicatie (aanvalsgewijze positie/bewegingsafhankelijke draaiduizeligheid) aanbevolen (NHG-standaard).  De kiepproef kan ook worden gebruikt om therapeutische effecten na te gaan (vanwege het uitdovingseffect van de draaiduizeligheid na herhaaldelijke uitvoering van de proef). Ook kan de kiepproef gebruikt worden bij de voorlichting van de patiënt, zodat de relatie tussen houdingsverandering en het krijgen van klachten duidelijk wordt.

De uitvoering van de kiepproef volgens Dix-Hallpike is als volgt: de patiënt zit met gestrekte benen op de onderzoeksbank met het hoofd 45 graden gedraaid. De huisarts houdt het hoofd van de patiënt vast en brengt hem snel in liggende positie met het hoofd langs de rand van de bank, terwijl het hoofd gedraaid blijft (zie figuur hieronder).

Differentiaaldiagnose

• Andere vestibulaire pathologie: ziekte van Ménière of neuritis vestibularis.
• Psychische/psychiatrische aandoeningen: angststoornissen, met name de paniekstoornis. Hyperventilatie kan ook vele duizeligheid-gerelateerde klachten geven.
• Orthostatische klachten. De klachten treden op na opstaan uit liggende of zittende houding. Orthostatische hypotensie is een mogelijke oorzaak.
• Vasovagale klachten. Deze zijn situatiegebonden: bij emoties of na lang staan. Er zijn tevens prodromale verschijnselen van zweten, bleekheid en een vertraging van de hartslag.
• Cardiovasculaire aandoeningen, zoals een CVA of TIA in de vestibulaire regio van de hersenstam. Ook ritme- en geleidingsstoornissen van het hart en structurele hartafwijkingen kunnen in zeldzame gevallen de oorzaak zijn van duizeligheid.
• Medicatie, met name diuretica, antihypertensiva, psychofarmaca, fenytoïne, carbamazepine, antibiotica (aminoglycosiden).
• Neurologische aandoeningen: migraine, multiple sclerose, brughoektumor.

Het hoofdzakelijke pathofysiologische proces is canalolithiasis in de endolymfe van de halfcirkelvormige kanalen van het evenwichtsorgaan. Dit proces leidt tot de aanwezigheid van calcium debris of ‘gruis’ waardoor de fysiologische werking van de halfcirkelvormige kanalen verstoord wordt. De calcium zou afkomstig zijn van de statoconiamembraan. Die substantie doet namelijk de endolymfe bewegen waardoor de stereocilia van de halfcirkelvormige kanalen gestimuleerd worden. Normaliter detecteren de halfcirkelvormige kanalen hoekversnellingen (rotaties), maar door de aanwezigheid van debris worden ze ook gestimuleerd door lineaire versnellingen (zoals zwaartekracht). Die stimulatie is incongruent met andere zintuigelijke informatie, wat leidt tot verwarring van het centrale vestibulaire systeem. Dit veroorzaakt vervolgens de symptomen. De symptomen van het autonome zenuwstelsel (misselijkheid, overgeven, verhoging van hartslag- en ademfrequentie) zijn bovendien het gevolg van stimulatie van de vestibulo-autonome banen. Banen vanuit de vestibulaire kernen projecteren namelijk naar de medullaire regelcentra voor cardiovasculaire en respiratoire controle en nuclei die verantwoordelijk zijn voor misselijkheid en braken.

De posterieure kanaal is de meest voorkomende lokalisatie van canalolithiasis. Het anterieure of horizontale kanaal zijn minder vaak aangedaan. Posterieure canalolithiasis is idiopathisch is 35% van de gevallen. Andere oorzaken zijn ziekte van Ménière (30%) en relatief milde hoofdtrauma (15%). In de rest van de gevallen (10%) is andere vestibulaire pathologie verantwoordelijk, zoals neuritis vestibularis, oorchirurgie, herpes zoster oticus en binnenoorischemie.

Eén theorie stelt dat botverlies mogelijk de bron kan zijn van calciumcarbonaat deposities in de halfcirkelvormige kanalen. Een studie liet zien dat bij idiopathische BPPD, botdichtheid lager was en de prevalentie van osteopenie en osteoporose hoger was vergeleken met gezonde controlegroepen. Bovendien zou een vasculair mechanisme een bijdragende factor zijn bij een deel van de gevallen, hetgeen blijkt uit een onafhankelijke relatie tussen BPPD en hypertensie, hyperlipidemie, migraine, beroerte en leeftijd.

Behandeling
Voorlichting is een belangrijk onderdeel van het beleid. De kiepproef volgens Dix-Hallpike zou hierbij nuttig kunnen zijn (ter demonstratie). Uitleg bieden over uitlokkende factoren. Uitleggen dat de klachten vanzelf meestal zullen verdwijnen (zie prognose).

Oefeningen en therapeutische manoeuvres worden gebruikt bij de behandeling van BPPD. Er zijn verschillende manoeuvres bekend. De Brandt-Daroff manoeuvre wordt gebruikt om door de patiënt zelf herhaaldelijk duizeligheid uit te lokken (waarbij het therapeutische doel wordt bereikt door het uitdovingseffect van de draaiduizeligheid). Ook ‘bevrijdingsmanoeuvres’ (waarbij aan de hand van specifieke houdingsveranderingen het debris van de statocnia uit het kanaal ‘gerepositioneerd’ wordt tot in de utriculus. Van deze manoeuvres zijn diverse varianten bekend (Epley, Parnes, Sémont).

Medicijnen hebben geen plaats bij de behandeling van BPPD. Van geen enkel medicament is de werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van duizeligheid. Tegen misselijkheid en braken zijn de gebruikelijke middelen inzetbaar (bv. metocloperamide). Benzodiazepines worden ook niet aanbevolen om de angst te behandelen, omdat dit mogelijk de centrale compensatie van de vestibulaire afwijkingen belemmert en zo de klachtenduur kan verlengen.

Prognose
Bij het merendeel van de patiënten gaan de klachten binnen vier weken vanzelf over. Dit komt omdat de kristallen vaak vanzelf oplossen, of zich terug verplaatsen naar waar ze horen. Eenmaal de kristallen het semicirculaire kanaal uit zijn, zullen daarmee ook de symptomen verdwijnen.  

• NHG-Standaard Draaiduizeligheid.
• Up-to-Date Benign paroxysmal positional vertigo.
• Leerboek Keel-, Neus- en Oorheelkunde (p. 154-156).