Meestal benigne oorzaak, zoals hemorroïden en fissura ani. Soms aanwijzing voor ernstige aandoening, zoals colorectaal carcinoom (CRC) of inflammatoire darmziekte. Bloeding ± proximaal van ligament van Treitz veroorzaakt melena (langere tijd tot excretie, in deze tijd oxideert het ijzer in het hemoglobine en kleurt de ontlasting zwart). 

Jaarlijks maakt ongeveer 1/5 van de algemene volwassen bevolking een periode van rectaal bloedverlies door, zonder voorkeur voor geslacht. Rectaal bloedverlies komt meestal door:

• Hemorroïden (30%) – helderrood 
• Fissura ani (10%) – helderrood 
• CRC (5%)
• Poliepen (5%)
• IBD (5%)
• Diverticulose (1%)
• Idiopathisch bij 1 op 3.

Anale kanaal heeft lengte 4 cm en is distaal afgesloten door de anus, die bedekt is met gekeratiniseerd plaveiselepitheel. Proximaal van de anus (proximaal van linea anocutanea, ongeveer halverwege anusopening en linea dentata/pectinata) gaat de huid over in niet-verhoornend plaveiselepitheel dat geïnnerveerd is door somatische zenuwvezels, waardoor zeer gevoelig zijn. Proximaal wordt deze intermediaire zone begrensd door de linea dentata, proximaal van de linea dentata wordt het anale kanaal bekleed door cilinderepitheel dat niet wordt geïnnerveerd door somatische zenuwvezels. Het rectum bevindt zich proximaal van het anale kanaal. Net boven de linea dentata, in het distale deel van het rectum, bevinden zich sponsachtige arterioveneuze zwellichamen. Deze vaatkussentjes zijn, samen met de interne en externe sfincter, belangrijk voor het lucht- en vochtdicht afsluiten van de anus. Bandligaturen voor hemorroïden worden dan ook ruim proximaal van de linea dentata aangelegd. Overgang naar colon te zien door haustraties.

• Fysiologie: hemorroïdaal weefsel is fysiologisch weefsel dat zich bevindt in het distale deel van het rectum, als ondersteuning voor continentie (i.e. corpus cavernosum recti). Het bestaat uit AV verbindingen die zwellichamen vormen. Normaliter glijdt het hemorroïdaal weefsel bij ontlasting gedeeltelijk een stukje naar de beneden met de feces, waarna het door spiervezels en elastisch bindweefsel weer teruggebracht wordt op oorspronkelijke plek.
• Pathogenese en etiologie: pathologische hemorroïden ontstaan als hemorroïdaal weefsel beschadigd raakt en bloedverlies optreedt. Door schade aan steunweefsel kan het hemorroïdale weefsel ook (gedeeltelijk) gaan prolaberen, met daardoor bloedverlies. Er is een verband tussen ontstaan hemorroïden en verkeerd defecatiegedrag, zoals obstipatie, uitstel van aandrang en persen, evenals onvoldoende inname vezels en vocht.
• Klachten: helderrood bloedverlies op de ontlasting, aan het toiletpapier of in de toiletpot na de ontlasting, of een prolapsgevoel. Jeukklachten kunnen optreden als gevolg van soiling door slijm of ontlasting, of door een andere oorzaak, zoals eczeem of mycose. Pijn treedt op bij getromboseerde hemorroïden. Hemorroïden worden ingedeeld naar de mate van prolabering naast het bloedverlies:
  • Graad I: alleen bij proctoscopie zichtbaar, geen prolaps
  • Graad II: prolaps bij persen, met spontane repositie
  • Graad III: spontane prolaps met mogelijkheid digitaal te reponeren
  • Graad IV: prolaps zonder mogelijkheid digitaal te reponeren

• Onterechte naam, want de plexus hemorroïdalis ligt dus intern
• Externe hemorroïden: acuut ontstane pijnlijke zwelling van perianale randvene.
• Etiologie anders dan bij echte hemorroïden, waarbij zwakte van het ondersteunende bindweefsel leidt tot prolaps van de plexus. Bij externe hemorroïden is er trombusvorming, waardoor zwelling. Klachten van getromboseerde randvenen die tijdens zwangerschap en bevalling zijn ontstaan, verdwijnen meestal spontaan na enkele weken.

• Fissura ani = pijnlijke, radiaire laesie van de huid van het distale deel van het anale kanaal. Er is sprake van pijn en tijdens en vlak na de defecatie vaak (meestal gering) helderrood bloedverlies op de feces of op het toiletpapier.
• De fissuur bevindt zich meestal aan de posterieure commissuur, omdat de doorbloeding daar minder is dan in de overige anale kwadranten.
• Pathogenese: een acute fissuur ontstaat waarschijnlijk door een verwonding aan het anale kanaal, mogelijk door obstipatie en passage van harde feces. Er ontstaat dan een vicieuze cirkel: fissuur > pijn bij defecatie > angst voor pijn en dus uitstellen defecatie > obstipatie. Andere etiologie is voorafgaande episode van diarree of anale seks.  Fissura ani kan ook onderdeel zijn van IBD.

• Neoplasmata en poliepen: weinig frequente oorzaak
  • Mucosa > adenomateuze poliep > adenoom > invasief groeiend carcinoom (gedurende 10-20 jaar)
  • Poliepen
    • Meest voorkomende darmpoliep is tubulaire adenomateuze poliep. Bij tubulaire adenomateuze poliep is risico op maligne ontaarding minder groot dan bij villeuze adenomateuze poliep.
    • Grotere (dus vaak beter gevasculariseerde), distalere poliepen geven vaker bloedverlies, zij het gering en met name tijdens defecatie
  • Adenoom = premaligne laesie. Ontwikkeling tot carcinoom hangt af van meerdere factoren, zoals grootte van laesie, mate van dysplasie en morfologie. Risico op maligne ontaarding van adenomen < 1 cm wordt geschat op 1-3% en > 1 cm op 10-20% per 10 jaar.
• Colorectaal carcinoom (CRC):
  • Etiologie: overmatig alcoholgebruik, adipositas en consumptie van rood of bewerkt vlees
  • Van alle CRC is 5% erfelijk, zoals Lynch-syndroom en FAP
  • Risicofactoren op kanker bij bloeding:
    • Hogere leeftijd: arbitrair > 50 jr
    • Eerstegraads familielid met CRC < 70 jr
    • Veranderd defecatiepatroon
    • Bloed vermengd met ontlasting
    • Gewichtsverlies
    • Buikpijn
    • Onbedoeld of onverklaard gewichtsverlies
    • Afwezigheid van (peri)anale afwijkingen
• Anuscarcinomen. Dit zijn plaveiselcelcarcinomen, uitgaande van bovenste gedeelte anale kanaal. Meestal gemengd plaveisel en adeno (adenosquameus carcinoom). Verhoogd risico bij hiv, HPV,
• Proctitis: rectaal bloedverlies met loze aandrang en dof onaangenaam gevoel, bij meestal normale ontlasting. Kan uiting zijn van IBD, soa (gonorroe, syfilis, chlamydia). Kan ook HSV of CMV.
• Diverticulose/diverticulitis: de divertikelbloeding ontstaat door een ruptuur van een arteriole in het divertikel. Meestal veroorzaakt deze bloeding geen pijn en is die zelflimiterend.
• Infectie: infectieuze enterocolitis, C. dificile overgroei en antibioticagebruik
• Angiodysplasie: vasculaire malformaties in (sub)mucosa, met name in coecum en colon ascendens