Publicatiedatum: 15 november 2020
Auteur: Inge Vos, 6e-jaars geneeskundestudent

Bij een hernia nuclei pulpose (HNP) is er sprake van een herniatie van de tussenwervelschijf, die de daarbij in de buurt liggende zenuwwortel gaat beknellen. Klachten als pijn, tintelingen, gevoels- en krachtsverlies worden ervaren in het door de zenuwwortel geïnnerveerde gebied. Ernstige oorzaken zoals het caudasyndroom of wervelstenose dienen te worden uitgesloten. Bij lichamelijk onderzoek kan door onderzoek van het gevoel, de kracht en de reflexen en wortelprikkelingsproeven gevonden worden welke zenuwwortel is aangedaan. Op MRI kan de aandoening bevestigd worden, maar het doen van een MRI wordt doorgaans afgeraden omdat het niet genoeg toevoegt aan de diagnostiek, het beleid niet veranderd, en het beeld op de MRI toch vaak niet overeenkomt met de klachten. Een HNP gaat meestal vanzelf over en wordt in principe conservatief behandeld met pijnstilling en beweging op geleide van pijn. Na 6-8 weken zonder verbetering van klachten kan ook een operatieve ingreep besproken worden.

HNP: Hernia nuclei pulposi, letterlijk: een uitpuiling van de kern van de tussenwervelschijf. Wanneer deze op de zenuwwortel van lumbosacrale zenuwen wordt dit in de volksmond ook ‘hernia’ genoemd.

Een HNP is een uitpuiling van het middelste deel van de discus, de schijf die zich als kussentje tussen twee wervels in de wervelkolom bevindt. Onder invloed van leeftijd en trauma worden de weefsels die de discus omgeven zwakker zodat de discus tussen de wervels vandaan puilt, waardoor deze kan gaan drukken op één of meerdere zenuwwortels die uit het ruggenmerg komen, maar ook direct op het ruggenmerg.

HNP’s komen voornamelijk voor op middelbare leeftijd: 30-64 jaar en kunnen op meerdere niveaus van de wervelkolom voorkomen. Lumbale hernia’s komen het meest voor: 90%, maar ook cervicale hernia’s kunnen optreden. De meeste lumbale hernia’s zijn op niveau L4-L5 en L5-S1. Het niveau van de herniatie bepaalt de locatie van de klachten van de patiënt.

Risicofactoren

• Middelbare leeftijd
• Mannelijk geslacht (twee keer zo vaak als vrouwen)
• Voorgeschiedenis van rugpijn

Symptomen
Patiënten met een HNP klagen over scherpe, stekende of zoemende pijn, tintelingen, gevoelsverlies en soms zelfs krachtsverlies in het gebied dat door de aangedane zenuwwortel wordt geïnnerveerd. Er kan ook rugpijn zijn, maar deze staat vaak niet op de voorgrond. Deze klachten beginnen in eerste instantie distaal en trekken op naar mate de klachten erger worden. De klachten worden opgewekt of verergerd door hoesten, niezen en persen (ezelsbrug: HNP) en afhankelijk van welke zenuwen zijn aangedaan, door zitten of juist staan. In principe worden de klachten erger wanneer er rek komt op de aangedane zenuwwortel. Door middel van lichamelijk onderzoek met onderzoek van het gevoel, de spierkracht, de reflexen en wortelprikkelingsproeven kan een HNP als oorzaak van de klachten bevestigd worden en bepaald worden welke zenuwwortel is aangedaan.

Bij een verdenking op een lumbosacrale HNP is het belangrijk om na te vragen of er geen sprake is van een caudasyndroom waarbij de zenuwwortels in de cauda equina, het laatste deel van het ruggenmerg, beschadigd zijn. Hierbij heeft de patiënt last van doofheid in het rijbroekgebied, incontinentie voor of retentie van urine en/of faeces, en sexuele dysfunctie. Dit is een indicatie voor een spoedoperatie.

Lichamelijk onderzoek
LO kan gedaan worden in de vorm van:

• Testen van het gevoel in de aangedane ledemaat, bij een HNP zal in de bij de aangedane wortel behorende dermatoom het gevoel gestoord zijn.
• Testen van de spierkracht, de door de wortel geïnnerveerde spiergroepen kunnen verzwakt zijn.
• Reflexen: bij een HNP in L3-L4 kan de kniepeesreflex verlaagd zijn, bij een HNP in L5-S1 kan de achillespeesreflex verlaagd zijn.
• Wortelprikkelingsproeven: hieronder beschreven

Dit kan door lichamelijk onderzoek opgewekt worden met wortelrekproeven. Dit zijn voor de benen de proef van Lasègue, de omgekeerde proef van Lasègue en de proef van Bragard. Voor de armen bij een cervicale hernia zijn dit de proef van Spurling en de proef van Lasègue van de bovenste extremiteit. Wanneer deze tests positief zijn, wijst dit met een hoge specificiteit (>0,90) op een HNP als oorzaak van de klachten, en met een aardig hoge sensitiviteit (0,80-0,97).

Bij de proef van Lasègue ligt de patiënt op zijn rug, en beweeg je zijn gestrekte been langzaam omhoog zodat er rondom de heup of bil rek komt op de zenuwwortel. De proef van Bragard voegt hieraan toe door bij een gestrekt geheven been de voet naar de patiënt toe te trekken zodat in de enkel er nog meer rek komt op de zenuw. De proef van Bragard wordt alleen gedaan ter bevestiging van de proef van Lasègue en vervalt wanneer de laatstgenoemde negatief is. De omgekeerde proef van Lasègue is hetzelfde als de gewone proef van Lasègue, maar waarbij de patiënt op zijn buik ligt en het been dus achterover geheven wordt.

Bij de proef van Spurling beweegt de patiënt met het hoofd in extensie (achterovergebogen) in lateroflexie zijn/haar oor naar de schouder van de aangedane kant. Er kan asdruk bij gegeven worden. Bij de proef van Lasègue van de bovenste extremiteit wordt de aangedane arm gestrekt naar opzij in 90 graden uitgestoken en door de onderzoeker naar achter bewogen waarbij de patiënt aanvullend gevraagd kan worden het oor naar de niet-aangedane schouder te bewegen.

De bovengenoemde proeven zijn positief wanneer de voor de patiënt bekende klachten ermee opgeroepen worden, klachten van stekelende pijn en tintelingen.

Aanvullend onderzoek en diagnose
Bij een HNP wordt in het algemeen geen aanvullend onderzoek gedaan of geadviseerd, maar er kan een MRI gemaakt worden. Op een MRI kan een HNP geobjectiveerd worden. De (ernst) van de klachten en de mate van HNP bij beeldvorming komen toch vaak niet goed overeen, dat de diagnose doorgaans meer gewogen wordt door het klinisch beeld.

Tip: Geneeskundevragen.nl biedt zakkaartjes aan voor verschillende vakgebieden, er is ook een zakkaartje met een duidelijk overzicht van de bij de zenuwwortels behorende dermatomen en spieren.

In de meeste gevallen van een HNP gaan de klachten vanzelf over, met pijnstilling en geduld en met in beweging blijven op geleide van pijn. Bedrust houden draagt niet bij aan het herstel. Adviseer de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts indien dit aan de orde is. Als reguliere pijnstilling onvoldoende is kan gabapentine overwogen worden, dit is in principe een anti-epilepticum, maar ook goed werkzaam tegen neuropathische pijn. De begindosering is 900-1200 mg per dag, maar deze moet in een aantal dagen worden opgebouwd, en bij stoppen ook worden afgebouwd. 

Indien er geen klachtenverbetering na 6-8 weken is, kan een operatieve ingreep met de patiënt besproken worden. Deze wordt doorgaans pas uitgevoerd bij een klachtenduur van 12 weken. Er is geen duidelijk verschil in het effect van het doorzetten van een conservatieve behandeling of een operatieve behandeling, dus de keuze hangt af van de voorkeur van de patiënt. Bij dit gesprek kan gebruik worden gemaakt van de consultkaart Lage Rughernia waarop de voor- en nadelen van de twee opties uiteengezet worden voor de patiënt.

Er is wel een sterke voorkeur voor chirurgisch ingrijpen bij een caudasyndroom en snelle toename van uitvalsverschijnselen.

• NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (2015)
• Fysische diagnostiek – lumbosacrale radiculaire prikkelingsverschijnselen (NTVG) (Richtlijn door H.J.G.H. Oosterhuis) (1999)
• Studentenhandleiding Masterjaar 1, blok Beweging, week 2 (Rijksuniversiteit Groningen)