Coeliakie, of inheemse spruw, is een immuun-gemedieerde enteropathie wat bij genetisch gepredisponeerde mensen uitgelokt wordt door glutenbevattend voedsel. Het betreft voornamelijk de mucosa in het proximale deel van de dunne darm. Het is een type IV-hypersensitiviteitsreactie; het is dus geen IgE-gemedieerde reactie, dus geen allergie, maar een intolerantie (specifieker: een glutenintolerantie).  

Gluten wordt gevonden in tarwe en andere granen. Gluten vormt wanneer glutenines (polymeren) kruislinken en vasthechten aan gliadines (monomeren). Gliadines komen uitsluitend voor in tarwesoorten en behoren tevens tot de prolamines (gliadines uit tarwe, hordeïnes uit gerst, secalines in rogge, avenines in haver, zeïnes in mais, oryzines in rijst, kafirines in gierst).

• Glutenbevattende granen zijn die coeliakie veroorzaken (bevatten gliadine-epitopen):
  • Tarwesoorten (gliadines)
  • Gerst (hordeïnes)
  • Haver (avenines)
  • Rogge (secalines)
• Glutenbevattende granen die geen coeliakie veroorzaken: mais, rijst en teff.
• Glutenvrije granen: gierst en sorghum.

• Wereldwijde incidentie: 6-1.0%.
• 25.000 mensen in NL, maar mogelijk een onderschattig.
• Mogelijk iets vaker in het Westen, vanwege ‘westers dieet’.
• Wordt tweemaal vaker bij vrouwen gezien (omdat zij ook menstrueren en eerder anemie-effecten zullen ondervinden).

Klinisch beeld

• Piekleeftijd van presentatie: 30-60 jaar. Op vroege babyleeftijd presenteert de baby zich met huilen (t.g.v. buikpijn) en afbuiging groeicurve (malabsorptie).
• Meeste gevallen zijn een toevalsbevinding bij routine bloedtesten, aangezien de meesten asymptomatisch (silent) zijn.
• Als klachten, dan aspecifiek: malaise, moeheid, anemie, malnutritie. GI-symptomen zijn vaak mild; als er diarree is, steatorroe of buikpijn is dan is dat indicatief voor ergere fase.
  • Anemie is het gevolg van vitamine- en ijzermalabsorptie, t.g.v. intestinale schade (dunne darm). Calciumabsorptie is ook slechter, waardoor slechte tanden of osteoporose vaker voorkomen. 
• Dermatitis herpetiformis (m. Duhring) komt bij 10% voor. Dit is een jeukerige, blaasachtige skinlesie. Verdwijnt ook bij glutenvrij dieet.

Complicaties

• Hogere kans dan normaal op maligniteit:
  • n. enteropathisch-geassocieerd T-cel lymfoma (agressief lymfoma van intra-epitheliaal T-cellen van de dunne darm).
  • Ook dunne darm adenocarcinoom komt vaker voor en oesofaguscarcinoom.
• Osteoporose, vrouwelijke infertiliteit, anemie, ulceratieve jejunitis.
• Refractoire coeliakie (niet-responsief tegen glutenvrij dieet). De meeste mensen consumeren echter wel nog gluten, al dan niet bewust.

Het eiwit gluten wordt verwerkt door luminale enzymen en borstelzoom enzymen van enterocyten tot kleinere peptiden, waaronder gliadine of eiwitten met gliadine-epitopen. Vervolgens kunnen er twee dingen gebeuren door het gliadine:

• Gliadine kan enterocyten stimuleren tot productie van IL-15 waardoor CD8+ intra-epitheliale lymfocyten worden geactiveerd, welke receptoren hebben voor MIC-A (NKG2D, natural killer cel receptor). Enterocyten zullen onder invloed van stress MIC-a tot expressie brengen, waardoor deze enterocyten aangevallen worden door de intra-epitheliale CD8+ lymfocyten. Door de schade kunnen er nu nog meer gliadines de lamina propria passeren.
• Gliadines kunnen para- en/of intracellulair het epitheel passeren, waarna ze gedeamineerd worden (NH-groep wordt eraf geknipt) door weefsel transglutaminase, wat de immunogeniciteit van gliadines verhoogt. Gliadines binden vervolgens aan antigeenpresenterende cellen (APC’s), welke CD4+ T-lymfocyten activeren via HLA-klasse II-moleculen (DQ2 en DQ8). Dit draagt bij aan de pro-inflammatoire reactie.
  • CD4+ T-cellen activeren ook B-cellen om antilichamen te produceren:
    • Anti-gliadine, anti-endomysium (Anti-EMA), anti-transglutaminase (anti-tTG)
    • Het grootste deel ervan is IgA, maar ook een deel IgG.

De inflammatie leidt tot villeuze atrofie (ook wel villusatrofie, vlokatrofie) en crypt hyperplasie, wat kenmerken zijn van coeliakie. Het betreft vnl. de proximale dunne darm, aangezien gluten steeds meer wordt verteerd tot niet-schadelijke delen naarmate het het ileum bereikt.

Genetische aanleg

• Concordantie tussen monozygote tweelingen is 70%.
• 10-15% van eerstegraadsbloedverwanten zullen de ziekte hebben.
• 90% van de coeliakiepatiënten hebben HLA-DQ2, terwijl 20-30% van de populatie HLA-DQ2 heeft.
• De HLA-locus is verantwoordelijk voor < 50% van de gevallen. Andere genetische variabelen spelen dus ook een rol, wat een verklaring kan zijn voor de correlaties met andere ziekten (DM1, Sjögren, IgA nefropathie, neurologische stoornissen, thyroiditis).

Biopsie (histopathologie) is nog steeds de gouden standaard voor het aantonen; hoge specificiteit. Echter, vanwege serologie is het tegenwoordig zelden nodig om nog een biopsie te nemen bij verdenking coeliakie. Echter, het dieet is erg zwaar en daarom heeft men bij voorkeur biopsie, om de diagnose zeker te weten voor de zware levenslange behandeling. Op het biopt zien we afgevlakte villi.

• Behandeling als diagnose (proefperiode glutenvrij dieet).
• Serologie
  • Indicaties: positieve familieanamnese voor coeliakie, foliumzuur- of ijzerdeficiëntie, of persisterende diarree.
  • Meest sensitief (>90%) zijn de testen voor IgA anti-tTG en IgA anti-EMA.
  • Kan ook gebruikt worden voor monitoren, aangezien de titers correleren met ernst van mucosale schade.
  • IgA moet ook erbij gemeten worden. Bij een klein deel (2.5% van coeliakiepatiënten) treedt namelijk IgA-deficiëntie op, ten opzichte van 0.25% van de algemene bevolking, waardoor de IgA anti-tTG en IgA anti-EMA vals-negatiefverlaagd kunnen zijn. Als IgA deficiënt is, dan ook IgG anti-tTG en IgG anti-EMA meten.
• HLA-typering
  • HLA-DQ2 is aanwezig bij 90-95% van de coeliakiepatiënten; HLA-DQ8 in 8%.
  • Hoge negatieve voorspellende waarde.
• Aanvullend:
  • Hematologie: zowel microcytair (ijzergebreksanemie) als macrocytair (foliumzuurdeficiëntie) RBCs kunnen aanwezig zijn. B12-deficiëntie komt zelden voor.
  • Leverbiochemie: bij ernstige gevallen kan er leverschade zijn.
  • Radiologie: meestal bij suspectie voor complicatie (lymfoma, bv.)
  • Bot densiteit: moet bij alle patiënten gedaan worden voor het risico op osteoporose.
  • Endoscopie: bij verdenking complicaties.

• De enige echte behandeling is een glutenvrij dieet voor de rest van het leven. De symptomen verdwijnen al gauw, terwijl de morfologische veranderingen kunnen maanden duren.
• Lage therapietrouw is het grootste probleem bij deze behandeling.
• Als klinische vooruitgang suboptimaal blijkt na glutenvrij dieet, dan kan een gluten-challenge volgen om de diagnose te volgen.
• Vitamine B12, calcium-supplementen.
• Corticosteroïden als persoon niet reageert op glutenvrij dieet.