Chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis

Terug naar overzicht
Terug naar overzicht

Irreversibele schade aan pancreas veroorzaakt door chronische inflammatie en fibrose, die leidt tot verstoring van de exocriene en/of endocriene functies van de pancreas

Ezelsbruggetje etiologie: TIGARO. Dit is een acroniem voor: toxisch/metabool, idiopathisch, genetisch, auto-immuun, recurrente acute pancreatitis en obstructie

  • Meestal in het Westen door chronische alcoholisme
  • Leeftijd meestal ~ 40 jaar
  • Alcoholgebruik (70% van CP in Westen komt door alcohol, 10% van alcoholisten heeft CP):
    • De meeste patiënten drinken 150 gram alcohol per dag voor ten minste 5-10 jaar. Standaardbiertje = 18 gram alcohol, dus dit komt neer op zo’n 9 biertjes per dag
    • Van de hevige drinkers ontwikkelt slechts 10% CP.
      • Cofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van CP bij alcoholisten zijn:
        • Genetische variaties (in alcoholmetabolisme)
        • Consumptie van veel vet in dieet
        • Hyperlipidemie
        • Roken ß belangrijkste cofactor. 90% van patiënten met alcoholische CP zijn rokers.
        • Blootstelling aan bacteriële endotoxinen
      • Roken
        • Roken is onafhankelijke risicofactor voor CP
        • Ook vergroot roken de kans dat alcohol CP veroorzaakt (roken = cofactor, zie boven)
      • Idiopathisch: 20%. Mogelijk bijdragend bij patiënten met idioapthische CP:
        • Genetica
        • Matig alcoholgebruik in vatbare patiënten
        • Herhaaldelijk alcoholgebruik
        • Trauma
        • Roken
      • Obstructie: chronische obstructie ductus pancreaticus. Het opheffen van de obstructie (bijv. met stent) kan soms de schade aan pancreas doen omkeren. Oorzaken obstructie:
        • Tumoren van pancreas, ductus of ampulla
        • Benigne ductale stricturen
        • Pancreas divisum met stenose papilla minor
      • Galwegstoornissen, zoals galsteenziekte
      • Tropische pancreatitis:
        • Wordt vaak gezien in India, Afrika, Azië, Brazilië
        • Huidt verband met mutatie SPINK1 (serine protease inhibitor), welke trypsine zou moeten remmen, in combinatie met omgevingstriggers, zoals malnutritie
        • Vaak komt hier diabetes bij
      • Genetisch:
        • SPINK1 mutatie (serine protease inhibitor, remt trypsine)
        • CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator). Veroorzaakt cystic fibrosis en CP.
      • Auto-immuun pancreatitis: chronische inflammatie en fibrose
      • Metabool: hypertriglyceridemie en hypercalciëmie

Primair door alcoholgebruik. Galsteenlijden ook mogelijke oorzaak. 

Pathogenese door alcohol:

  • SAPE (sentinel acute pancreatitis event) hypothese:
      • Alcoholgebruik leidt tot vroegtijdige activatie van zymogenen (pro-enzymen), waardoor autodigestie van pancreas en een eerste (sentinel) acute pancreatitisaanval. Let op: dit hoeft niet per se door alcoholgebruik te komen, kan bijv. ook komen door galsteen of metabole oorzaak.
      • Herhaaldelijke episodes van acute pancreatitis leiden (doordat de pancreatische stellaatcellen, een soort myofibroblasten, actief worden) tot irreversibele fibrose en pancreasatrofie àchronische pancreatitis
  • Daarnaast kan alcoholgebruik de secretie van eiwitten en calcium uit acinaire cellen verhogen, met een relatieve afname in bicarbonaat (HCO3–) secretie. Hierdoor precipiteren de pancreaseiwitten in het zure milieu van de secreties, leidend tot galwegobstructie.
  • Buikpijn in epigastrio die mogelijk uitstraalt naar de rug en naar de flank in bandpatroon. Pijn is erger met eten, mogelijk met misselijkheid en braken. Vooroverbuigen verligt de pijn bij sommige patiënten.
  • Vetmaldigestie- en malabsorptie, waardoor steatorroe. Echter, dit ontstaat pas als de acinaire celreserve afneemt met 90%.
    • Als gevolg hiervan ook verminderde opname vetoplosbare vitamines (ADEK en B12), waardoor bijv. osteopenie, osteoporose en macrocytaire anemie
  • In mindere mate (laat-stadium): ook eiwit en koolhydraatmalabsorptie, waardoor hypoglycemie (let op bij insulinetherapie bij diabetes secundair aan tropische CP)
  • LO: gevoeligheid in epigastrio
  • O.a. serum amylase/lipase, totaal bilirubine, CRP, leukocyten 
  • Beeldvorming: alleen in late stadium is CP te herkennen door calcificaties.
    • X-buik toont calcificaties bij 30% (sens = 30%, dus lage NVW)
    • Echo heeft sens 50-80% en spec 80-90% (dus hoge PVW)
    • CT sens 75-90% en spec > 85% (dus hoge PVW en NVW). Bevindingen:
      • Calcificaties
      • Ductusstenen
      • Abnormaal grote pancreas
      • Gedilateerde ductus pancreaticus
      • Pseudocysten
    • ERCP: gouden standaard voor imaging bij diagnose, met sens 70-90 en spec 80-100. ERCP toont ductusafwijkingen, zoals stenose of dilatatie (normale ductus 3 mm diameter), en irregulaire breedte van ductus pancreaticus en zijtakken (e.g. beading van pancreatic duct)
      • Via ERCP ook interventies uit te voeren, zoals het plaatsen van stents of het verwijderen van ductale stenen uit ductus pancreaticus
    • MRI met MRCP: noninvasief met sens/spec vergelijkbaar met ERCP
    • EUS (endoscopic ultrasound, i.e. echo): sensitief voor CP (hoge NVW). In vergelijking met ERCP geeft EUS lagere complicatiekans.
  • Pancreasfunctietests:
    • Verzamelen duodenaal vocht na toediening secretagoog zoals secretine of cholecystokinine. Lage HCO3– release is suggestief voor pancreatitis. Vervelend voor patiënt.
    • Meting serum trypsinogeen (laag = indicatief CP), fecaal chymotrypsine (laag = indicatief CP) en fecaal elastase (laag = indicatief CP). Echter, werken alleen bij gevorderde stadia CP.
    • 72-uurspoepverzameling en vethoeveelheidbepaling (> 7 gram/dag = indicatief CP)
  • Vitamine B12 absorptietest (Schilling test)
  • Ulcuslijden
  • Symptomatische galstenen
  • Galwegstrictuur
  • Recurrente acute pancreatitis
  • Pancreascarcinoom
  • Imaging van complicaties/comorbiditeiten, zoals pseudocysten, biliaire stricturen of pancreascarcinoom
  • Leefstijladviezen: alcohol en roken verminderen, kleine, frequente maaltijden nemen (om pancreasenzymsecretie te verminderen)
  • Pijnbestrijding: paracetamol of NSAIDs, pancreasenzymsubstitutie (deze verteren macronutriënten en remmen de afgifte van CCK, waardoor de pancreas ontlast wordt)
  • Chirurgisch of endoscopisch: plexus coeliacus block, endoscopisch stenten ductus pancreaticus, steenverwijdering ductus pancreaticus, sphincterotomie en chirurgische resectie/decompressie ductus pancreaticus
  • Tegen maldigestie en steatorroe: pancreasenzymvervanging middels lipase
  • Pseudocysten: zien we bij 20% van CP-patiënten, met name indien alcoholische CP
    • Ontstaan door accumulatie pancreasvocht binnen of buiten pancreas (door kapotte ducti heen). Hierdoor vochtophoping (i.e. cyste). Wanden van cysten gevormd door omliggende organen, zoals maag, colon transversum, omentum.
    • Zijn pijnlijk als ze groot zijn
    • Kunnen obstructies veroorzaken galweg/duodenum/bloedvaten
    • Kunnen geïnfecteerd raken
    • Kunnen a. lienalis beschadigen en bloeding veroorzaken
    • Zijn te herkennen door echo, CT en MRI
  • Pancreatische ascites en pleurale effusie
    • Diagnostiek middels paracentese of thoracentese toont vloeistof met hoog amylase
    • Behandel door voedsel te onthouden, diuretica te geven en eventueel endoscopische plaatsing stent in ductus
  • Biliaire of duodenale obstructie (door pseudocyste of fibrose en inflammatie kop pancreas)
  • Vena lienalis trombose (door pancreasinflammatie). Dit kan leiden tot portale hypertensie.
  • Risico hierop is 4% na 20 jaar met CP.
  • Invloed op quality of life
  • Roken en doorgaan met alcoholgebruik verslechteren prognose
  • Buikpijn verdwijnt vaak na 10 jaar of meer met CP, meestal door pancreasinsufficiëntie waardoor de pancreas geen enzymen meer produceert
  • 10-jaarsoverleving = 70%
  • 20-jaarsoverlefing = 45%
  • Meeste patiënten overlijden door geassocieerde conditie, zoals pancreascarcinoom of operatieve complicaties