Neuspassageklachten

Neuspassageklachten

Terug naar overzicht
Terug naar overzicht

Publicatiedatum: 22 november 2020
Auteur: Bernd Vermorken, zesdejaars geneeskundestudent

  • 4 belangrijke oorzaken: standsafwijking van de uitwendige neus, standsafwijkingen en mechanische obstructie van de inwendige neus, slijmvliesafwijkingen leidend tot zwelling, combinaties van bovengenoemde oorzaken.
  • Een septumdeviatie komt heel veel voor, maar leidt lang niet altijd tot klinisch relevante symptomen
  • De belangrijkste slijmvliesafwijking is rinitis. Er zijn veel verschillende oorzaken voor rinitis, elimineren van de trigger(s) leidt vaak tot goede resultaten.
  • Rinitis medicamentosa wordt meestal veroorzaakt door langdurig gebruik van decongestiva (zoals xylomethazoline). Een maximale gebruiksduur van 7 dagen is dus niet voor niets.
  • Overweeg een corticosteroïdneusspray alleen bij klachten die na 14 dagen onverminderd aanwezig zijn of bij frequente recidieven.

Neuspassageklachten komen enorm veel voor, op alle leeftijden en bij beide geslachten. Zowel de huisarts als de KNO-arts wordt wekelijks geconfronteerd met deze klachten. Neuspassageklachten kunnen meerdere oorzaken hebben:

Mechanische obstructie
De doorgang kan beperkt worden door standsafwijkingen van de uitwendige neus of de inwendige neus. Denk aan een septumdeviatie(vaak een deviatie van basale septum naar één kant en een hoge deviatie naar de andere kant), adenoïdhypertrofie (vergroting van de neusamandel), corpus alienum of choanale atresie (congenitale atresie van de choanae).

Een obstruerende maligniteit in neus(bijholten) is bijna altijd een plaveiselcelcarcinoom en bevindt zich meestal in de sinus maxillaris. Alternatief is een adenocarcinoom, deze bevindt zich meestal in de sinus etmoïdalis. Een vestibulitis met korstvorming die maar niet geneest is verdacht voor een plaveiselcelcarcinoom. Overigens wordt een tumor óp de neus meestal veroorzaakt door een basaalcelcarcinoom.

Slijmvliesafwijkingen
Dé slijmvliesafwijking die leidt tot zwelling en dus obstructie van de neuspassage is rinitis. Men maakt onderscheid in de volgende vormen:

  • Allergische rinitis versus niet-allergische rinitis
  • Acute versus chronische rinitis (met/zonder complicatie tot rinosinusitis*)
  • Hyperreactieve/ vasomotore/ idiopathische rinitis: er is geen sprake van positieve allergische diagnostiek. Typisch zie je heldere, niet purulente rinorroe.
  • Rinitis medicomentosa, typisch ontstaan na langdurig gebruik van decongestieve middelen, zoals xylomethazoline. Het sterke reboundeffect is dé reden dat dit middel maximaal 7 dagen achtereenvolgens gebruikt mag worden!
    Ook oestrogenen en bètablokkers kunnen een rinitis medicamentosa veroorzaken.
  • Hormonale rinitis: bijvoorbeeld zwangerschap (vooral tijdens de tweede helft)
  • Postinfectieuze rinitis: na een virale of bacteriële infectie kan een sinusitis maanden aanblijven!
  • Toxische rinitis: een beruchte is het gebruik van cocaïne wat uiteindelijk kan leiden tot septumperforatie.
  • Atrofische rinitis: Uitgesproken atrofie van mucosa, submucosa en caverneus weefsel (de zwellichamen net het slijmvlies) leiden tot een verstoord mucociliair trasport en afgenomen slijmproductie. Hierdoor ontstaat stase en indroging van het secreet. Dit kan leiden tot ozaena (ook wel stinkneus genoemd, door de typische vieze geur). De vieze geur wordt verklaard door een superinfectie met een bacterie (meestal Klebsiella Ozaenae).

*Acute sinusitis en acute rinitis zijn klinisch meestal niet te onderscheiden. Bij vermoeden kan een CT-sinus worden verricht. Bij een rinosinusitis ontstaat er vaak een bacteriële superinfectie na afsluiting van de ostia. De meest frequente verwekkers zijn de streptococcus, haemofilus influenzae of moraxella catarrhalis.

Polyposis nasi: Zie kopje ‘uitgelicht: polyposis nasi’.

Erfelijke ziekten van de trilharen, zoals primaire ciliaire dyskinesie, leiden tot problemen in de doorgankelijkheid van de luchtwegen. Dit is zeldzaam. 

Granulomateuze aandoeningen
Granulomatose met polyangiitis (GPA), werd voorheen ziekte van Wegener genoemd, is een auto-immuun systeemvasculitis van de kleine en middelgrote vaatjes. Ophopingen van ontstekingscellen (granulomen) treden typisch op in de neus en kunnen dus aanleiding geven tot neuspassageklachten. Er ontstaan vaak diverse verklevingen (synechiae). Ook subglottische stenose kan ontstaan door GPA. Een andere granulomateuze aandoening die in de neus voorkomt is sarcoïdose.  

Vraag altijd naar
– de frequentie en het moment van passageklachten. Specifieke perioden in het jaar? Doorheen de dag? Ook ’s nachts? Invloed van pollen/ baklucht/ parfum…
– Reukvermindering of verlies? Smaakverlies?
– (Veranderingen in) medicatie

Na externe inspectie van de neus bekijk je de neus vanbinnen.
Rinoscopia anterior: Dit doe je met een voorhoofdslamp en het neusspeculum. Je bekijkt het vestibulum nasi en let op de positie en eventuele onregelmatigheden van het septum, aanwezigheid van secreet, roodheid, zwelling.
Nasale endoscopie/ nasendoscopie: Met een starre scoop, of flexibele scoop, wordt sterk verlicht en iets vergroot het cavum nasi weergegeven met behulp van een camera. Eventueel wordt vooraf een anestheticum en decongestivum gegeven.
Het ontstaan van neuspoliepen is een complex en niet volledig begrepen proces. We nemen aan dat een continue afvoer van mucopurulent secreet uit de sinus maxillaris, het voorste etmoïd en de sinus frontalis (de ostia van deze drie sinussen monden samen uit in het voorste gedeelte van de middelste neusgang: het osteomeatale complex) aanleiding geeft tot poliepvorming.
 
Poliepen ontstaan meestal in het etmoïd, grenzend aan de laterale zijde van de middelste neusgang. Meestal komen de poliepen tweezijdig voor. Komt het poliep eenzijdig voor? Dan kan dit verdacht zijn voor inverted papilloma of een maligniteit (zoals een plaveiselcelcarcinoom of adenocarcinoom).
Een inverted papilloma is een premaligne afwijking, vrijwel altijd ter hoogte van de laterale neuswand en is vaak gerelateerd aan het humaanpapillomavirus (HPV). Het ziet eruit als een stevige, grijsrode massa. Biopteren voor verdere diagnostiek kan, eventueel middels Functional Endoscopic Sinus Surgergy (FESS).

Acute rinitis
Meestal spontaan herstel binnen 2-3 weken. Goed spoelen met fysiologisch zout, eventueel met behulp van een Rhino Horn. Bij ernstig ziek zijn kan antibiotica worden overwogen. Amoxicilline is dan de eerste keus behandeling.

Allergische rinitis
Bij vermoeden op atopie kun je de IgE-antistoffen laten bepalen.
Bij klachten van verstopping door een allergische rinitis werkt een corticosteroïdneusspray (e.g. beclometason, fluticason, bumesonide) doorgaans goed (effect maximaal na 3-4 dagen).

Idiopathische rinitis
Er zijn twee groepen mensen met idiopathische rinitis.
De blokkers: Frequent spoelen. Een proefbehandeling met azelastine (een nasaal antihistaminicum) van maximaal 8 weken kan overwogen worden. Een therapieresistente idiopathische rinitis wordt ook wel eens behandeld met capsaïcine. Staak roken!
De runners (helderdunne rinorroe): Expectatief. Ipratropiumbromide kan eventueel een optie zijn. Staak roken!

Polyposis nasi
Stap 1 is behandeling met nasale corticosteroïden. Bij onvoldoende effect kan poliepextractie overwogen worden. Vaak is dit slechts een tijdelijk effect, poliepen hebben een hoog recidiefrisico.

Chronische sinusitis
FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery): Onder lokale of volledige verdoving worden met behulp van een neusendoscoop de ostia van de sinussen geopend, waardoor het ontstekingsmateriaal in de sinussen bij een chronische sinusitis eruit kan. Alvorens wordt een CT-sinus gemaakt, waar men met name op de coronale opnames een goed beeld krijgt van het osteomeatale complex. De axiale opname heb je nodig om het sfenoïd goed in beeld te krijgen.

  • Huizing et al. 2007. Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. ISBN 978 90 313 4739 1
  • NHG-Standaard ‘Acute rinosinusitis’
  • NHG-Standaard ‘Allergische en niet-allergische sinusitis’