Publicatiedatum: 15 november 2020
Auteur: Anouk Maatman, arts-assistent interne geneeskunde

• Bij leukemie is er sprake van een te veel aan (voorlopers van) witte bloedcellen, leukocyten, in het bloed.
• De basis van leukemie is terug te voeren tot de hematopoëse, welke plaats vindt in het beenmerg.
• Vanuit de hematopoëtische stamcel vindt de verdere ontwikkeling plaats via een lymfoïde lijn en een myeloïde lijn naar de verschillende soorten leukocyten.
• Leukemie wordt onderscheiden in zowel een acute als chronische vorm. Daarbij worden deze vormen onderscheiden in een lymfatische en myeloïde vorm welke verwijst naar de oorsprong van de leukocyten die de leukemie veroorzaken.

Acute leukemie
Bij een acute leukemie kun je zowel in het bloed als in het beenmerg blasten zien. Blasten zijn de eerste voorlopers in de uitrijping van leukocyten. Morfologisch is er geen onderscheid te maken tussen een lymfoblast (een voorloper van een lymfocyt) en een myeloblast (een voorloper van 1 van de cellen uit de myeloïde reeks, zie figuur 1). Morfologisch kan dan ook meestal geen onderscheid gemaakt worden tussen een acute myeloïde leukemie (AML) en een acute lymfatische leukemie (ALL). Soms kun je echter zogenaamde Auerse staven zien in een blastaire cel. De aanwezigheid van een Auerse staaf is bewijzend voor een AML. Als je geen Auerse staaf ziet is dat echter niet bewijzend voor ALL, noch sluit het een AML uit. Het definitieve onderscheid tussen AML en ALL moet meestal worden gemaakt door middel van immuunfenotypering, waarbij gekeken wordt welke markers er op de blasten zitten. Een belangrijke marker voor B-lymfocyten is CD-20, daarnaast zijn er ook specifieke markers voor de myeloïde cellen.  

Chronische lymfatische leukemie (CLL)
Bij Chronische Lymfatische Leukemie (CLL) is er een teveel aan lymfocyten. Deze lymfocyten zijn echter van matige kwaliteit en worden bij het maken van een preparaat voor een beenmergbeoordeling makkelijk kapot gestreken. Je vindt dan ook veel kapot gestreken cellen tijdens het beoordelen van een beenmerg van iemand met CLL. Deze cellen noemen we Gumprechtse schollen.

Chronische myeloïde leukemie (CML)
Bij Chronische Myeloïde Leukemie (CML) worden veel segmentkernige neutrofiele granulocyten, eosinofiele granulocyten en basofiele granulocyten gezien in zowel het bloed als het beenmerg. Daarnaast zie je ook veel voorlopers van neutrofiele granulocyten die later in de uitrijping komen dan blasten (zoals myelocyten, metamyelocyten en staafkernige neutrofiele granulocyten). Je noemt dit proces van veel jonge vormen van granulocyten de zogenaamde linksverschuiving. Het opvallende van iemand met een CML is dat als je naar zijn bloed kijkt, het lijkt alsof je naar zijn beenmerg aan het kijken bent. Daarmee wordt bedoelt dat je normaal gesproken deze voorlopers niet in het bloed maar alleen in het beenmerg vindt.

Anamnese  
De klachten waarmee patiënten zich presenteren zijn niet typisch. Patiënten met een acute leukemie hebben vaak klachten die ontstaan zijn door de pancytopenie die ze hebben.

• De anemie maakt dat patiënten vaak vermoeid zijn of hun dagelijkse bezigheden niet goed meer kunnen uitvoeren. Bij een diepe anemie kunnen patiënte ook dyspnoe klachten hebben. De blasten verdringen als het ware de erytropoëse waardoor de anemie ontstaat.
• Trombopenie is een verlaagd trombocytengetal en kan problemen geven met de stolling. Patiënten kunnen hierdoor een hemorragische diathese hebben met bijvoorbeeld spontane hematomen of tandvleesbloedingen.
• De leukopenie kan tevens klachten geven van aanhoudende koorts ten gevolge van infecties waar patiënten vatbaarder voor zijn. De leukopenie lijkt tegenstrijdig gezien er bij leukemie juist sprake is van een te veel aan witte bloedcellen. Echter zie je bij acute leukemie een absoluut lager leukocytengetal met naar verhouding een overmaat aan blasten.

Ook patiënten met een chronische leukemie kunnen een anemie en trombopenie hebben. Zij hebben echter in tegenstelling tot bij acute leukemie vaak een leukocytose. De enorme aantallen leukocyten kunnen zorgen voor een toename in de viscositeit van het bloed en daardoor zorgen voor stase. Met name de kleine bloedvaatjes in het lichaam zijn hierbij aangedaan waardoor een groot scala aan klachten kan ontstaan. Denk hierbij aan pijn op de borst, visusklachten, pijnlijke vingers en tenen of priapisme (= aanhoudende hinderlijke erectie).

Daarnaast is het altijd belangrijk om een brede tractus anamnese af te nemen met aandacht voor B-symptomen (koorts, nachtzweten, afvallen, vermoeidheid).

Lichamelijk onderzoek
Voer een volledig lichamelijk onderzoek uit waarbij je kijkt naar hoe patiënt er uit ziet, voel naar palpabele lymfeklieren in hals, oksels, liezen en onderzoek het hart, de longen en het abdomen. Beoordeel daarbij specifiek of er sprake is van hepato- en/of splenomegalie. Inspecteer daarnaast goed de extremiteiten of er purpura of petechiën zichtbaar zijn.

• Laboratoriumonderzoek: met name bloedbeeld en leukocytendifferentiatie zijn belangrijk. In de praktijk zullen vaak ook de elektrolyten en nierfunctie worden bepaald. Indien je de patiënt verdenkt van leukostase dan is het belangrijk ook een lactaat dehydrogenase (LD), uraat, fosfaat en calcium te beoordelen.
• Beenmergpunctie: bij een beenmergpunctie wordt er met een holle naald geprikt in de crista waarbij er beenmerg wordt geaspireerd en onderzocht op morfologie, flowcytometrie, cytogenetica en moleculaire diagnostiek. Daarnaast wordt er een klein stukje bot afgenomen en histologisch onderzocht.

Acute leukemie
Zowel AML als ALL zijn ziektes die zonder behandeling altijd zullen leiden tot de dood. Behandeling is meestal wel gericht op genezing, behalve bij oude patiënten met veel comorbiditeit. De behandeling bestaat uit een hoge dosering chemotherapie, waarbij er een hoog risico op overlijden is door bijwerkingen van deze chemotherapie, gevolgd door een stamceltransplantatie (allogeen dan wel autoloog).

Chronische lymfatische leukemie
Dit ziektebeeld komt meestal op oudere leeftijd wordt. CLL is langzaam progressief en vaak is de levensverwachting op moment van stellen van diagnose nog zeker 10 jaar. Je kunt nooit genezen van deze vorm van leukemie. Het valt te overwegen om in het begin nog niet meteen te starten met behandeling met chemo-immunotherapie. Pas als iemand klachten krijgt, zoals een anemie, symptomatische lymfadenopathie of recidiverende infecties, kan er gestart worden met behandeling.

Chronische myeloïde leukemie (CML)
Dit ziektebeeld komt op variabele leeftijd voor. Zonder behandeling is er een kans dat er progressie optreedt naar een AML, en daarom is behandeling altijd geïndiceerd, ook als iemand asymptomatisch is. Behandeling vindt plaats middels een zogenaamde tyrosine kinase remmer. Zolang dit middel wordt ingenomen is de levensverwachting van iemand met CML nagenoeg gelijk aan de algehele bevolking. Als iemand, bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen, stopt met dit middel lijkt de ziekte meestal vroeg of laat wel terug te komen.