• Acute diarree: plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke ontlastingspatroon, die korter dan 14 dagen bestaat. Hogere frequentie en hoeveelheid ontlasting, en bevat meer water dan gewoonlijk.
• Acute infectieuze gastro-enteritis: bijna altijd met diarree. Kan komen door micro-organisme (bacterie, virus, parasiet) of toxine
• Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen zijn patiënten met acute diarree die:
  • Werken in de levensmiddelen- of horecasector
  • Zorgverlener zijn
  • Verblijven in een instelling (kinderdagverblijf, zorgtehuis etc.) waar al twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn
• Dehydratie: afname hoeveelheid lichaamsvocht, waardoor soms ondervulling en elektrolytenstoornissen, met dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en syncope.
• Reizigersdiarree is infectie maagdarmkanaal die ontstaat tijdens of direct na een reis. Meestal door bacterie, maar soms ook door virus/parasiet. Vaak leidt dergelijke ontsteking tot diarree, misselijkheid, braken, (krampende) buikpijn en soms koorts

Per jaar hebben 5 miljoen mensen een episode van gastro-enteritis in Nederland. Een klein deel gaat naar de huisarts. Incidentie hoogst bij leeftijd 0-4 jaar. Minder dan 1% van de gevallen van gastro-enteritis leidt tot ziekenhuisopname. Mensen die overlijden zijn meestal ouder dan 65-80 jr.

• Ziekteverschijnselen algemeen of wijzend op ernstiger beloop:
  • Mate van ziekzijn (ADL, eetlust, alertheid)
  • Koorts
  • Bloed bij de ontlasting
  • Buikkrampen/buikpijn continu
• Risico op dehydratie:
  • Leeftijd patiënt (kans groter op dehydratie bij kind < 2 jr en oudere > 70 jr)
  • Ontlastingspatroon
  • Koorts: ja/nee, hoe hoog, hoe lang?
  • Braken: aanhoudend? (i.e. houdt langer dan enkele uren niets binnen)
  • Vochtopname: hoeveel tijdens en voorafgaand aan diarreeperiode
  • Opvallende dorst
  • Sufheid/verwardheid
  • Syncope
  • Urineproductie
• Risicofactoren voor ernstiger beloop:
  • Comorbiditeit: DM, hartfalen, nierinsufficiëntie, immuuncompromis
  • Behandelingen: corticoïden, cytostatica, andere immuunsuppressiva, HIV-infectie, auto-immuunziekten, status na splenectomie of beenmergtransplantatie
• Mogelijk verband met:
  • Recent verblijf in (sub)tropen
  • Genuttigd voedsel of drinken
  • Andere personen met acute diarree in de omgeving
  • Ziekenhuisopname
• Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen:
  • Werk in voedselbereiding, verpleging of verzorging
  • Verblijf in kinderdagverblijf, verzorgingstehuis of andere instelling waar al twee of meer gevallen van diarree zijn
• Medicatie: gebruik van medicatie (met het oog op het zo nodig stoppen of aanpassen van de dosis of andere aanvullende maatregelen)
• Recente start met medicatie, recent gebruik antibiotica
• Gebruik van ORS/loperamide

• Voer fecesonderzoek uit als:
  • Patiënt met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree, of bloed bij de ontlasting
  • Immuungecomprimitteerde patiënt
  • Hoog besmettingsgevaar voor anderen (meldingsplicht)
  • Persisterende klachten (> 10 dagen)
• Fecesonderzoek:
  • Naar bacteriën:
    • Check iig op campylobacter en salmonella
    • coli niet aanbevolen bij acute diarree, tenzij bloederige diarree, dan onderzoek doen naar EHEC/STEC
    • Shigella: aanbevolen als (sub)tropen
    • Yersinia: niet aanbevolen, tenzij aanhoudende buikpijn en/of diarree i.c.m. gewrichtsklachten
    • dificile: als ziekenhuisopname en antibioticagebruik in de voorafgaande drie maanden
  • Naar protozoa: bij diarreeduur > 10 dagen
    • Eerst richten op Giardia lamblia
    • Onderzoek uitbreiden naar entamoeba histolytica als verblijf in de (sub)tropen
  • Naar virussen: geen onderzoek, want geen implicaties voor beleid

• Diagnose: je komt tot een van de volgende conclusies/diagnosen (in volgorde van voorkomen):
  • Ongecompliceerde acute diarree: geen bijkomende algemene ziekteverschijnselen, zoals koorts en bloed bij ontlasting, ernstig ziekzijn, aanhoudende of hevige buikpijn en geen aanwijzingen voor een (verhoogd risico op) dehydratie
  • Acute diarree met verhoogd risico op dehydratie: LO levert nog geen aanwijzingen op voor dehydratie, terwijl er wel aanwijzingen zijn voor negatieve vochtbalans, zoals waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken, icm minimale vochtopname, opvallende dorst of hoge omgevingstemperatuur, of met risicofactoren zoals comorbiditeit of gebruik van medicatie zoals diuretica. Normale urineproductie pleit tegen dehydratie.
  • Acute diarree met dehydratie: aanwijzingen voor negatieve vochtbalans blijkens it LO, bijv. totale klinische indruk of capillaire refill. Er is sprake van ernstige dehydratie als de dehydratie gepaard gaat met sufheid, verwardheid, verminderd bewustzijn, tachypnoe of hypotensie of tachycardie
  • Acute diarree met algemene ziekteverschijnselen of verhoogd risico op ernstig beloop
  • Acute diarree t.g.v. andere (ernstige) oorzaken dan gastro-enteritis: belangrijkste oorzaak is appendicitis. Dysenterie kan wijzne op IBD. Qua DD denken we aan medicatie, diverticulitis, PDS, overloopdiarree, luchtweginfecties bij kinderen, lactose-intolerantie, overmatig gebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen

• Bij 1/3^e van de patiënten met acute diarree wordt een micro-organisme gevonden in de ontlasting
• Bij ziekteduur week of korter: vooral viraal of bacterieel. Bij ziekteduur langer dan een week: vaker parasitaire verwekkers.
• Virale verwekkers
  • Meest voorkomend: norovirussen, rotavirus en bepaalde typen adenovirussen
  • Norovirrusen bij volwassenen (gemeenschappelijke bron, denk aan banket op cruise)
  • Rotavirus vooral bij jonge kinderen en ouderen met acute diarree, en gaat dikwijls gepaard met frequent braken gedurende de eerste dagen. De diarree met rotavirus kan relatief lang aanhouden, doordat de resorptie is afgenomen door beschadiging darmwand.
  • Sommige typen adenovirussen kunnen een acute gastro-enteritis veroorzaken die lijkt op de rotavirusinfectie
• Bacteriële verwekkers:
  • Meest belangrijke: campylobacter, m.n. jejuni
  • Minder frequent:
    • Salmonella, shigella en Yersinia
    • ETEC/EAEC: meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree. De symptomen van de infecties beginnen een dag of langer na inname van besmet voedsel of drinken.
    • EHEC: ook wel shigatoxineproducerende E. coli (STEC). EHEC-infectie geeft diarree, met bij de helft ook hemorragische colitis. Dit kan bij < 10% van de patiënten leiden tot levensbedreigende aandoeningen, zoals hemolytisch-uremisch syndroom: hemolytische anmie, trombopenie en ANI.
  • Zeldzamere oorzaak: C. difficile. Kolonisatie met C. difficile m.n. in ziekenhuizen, maar ook buiten ziekenhuizen. Risicofactoren voor kolonisatie met C. dificile zijn: hoge leeftijd, ernstige ziekte en maagzuurremming. Bovendien kan een antibioticabehandeling tot drie maanden na de behandeling een clostridiuminfectie uitlokken.
  • Voedselvergiftiging: toxinen van S. aureus, C. perfringens en B. cereus veroorzaken aan acute vorm van gastro-enteritis. Klachten (m.n. misselijkheid en braken) beginnen binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel en zijn over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Bronnen van deze verwekkers zijn schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades.
• Parasieten: minder vaak voorkomende verwekkers acute diarree. Overweeg protozoa als oorzaak als de diarree langer duurt (> 10 dagen)
  • Giardia lamblia (giardiasis) ß meest voorkomende in Nederland, vooral bij kinderen en hun verzorgers. Infectie feco-oraal, direct of indirect. Transmissie door drinken van of zwemmen in met Giardia-cysten besmet water, eten besmet voedsel of direct mens op mens.
  • Entamoeba histolytica: belangrijkste risicofactor is verblijf in (sub)tropen of het middellandse zeegebied
  • Cryptosporidium (cryptosporidiose) vaker in oppervlaktewater of zwembadwater; wordt opgelopen via feco-orale besmetting. Infectie kan klachten geven, maar is in principe zelflimiterend. Klachten kunnen wel 2-3 weken aanhouden. Bij jonge kinderen en immuuncompromis kan het klinische beeld heftiger zijn en kunnen klachten persisteren.
• Andere oorzaken van acute diarree:
  • Geneesmiddelen waarmee kortgeleden begonnen is (bijwerking, intoxicatie of misbruik)
  • Aandoeningen: acute appendicitis, diverticulitis/colitis, PDS, overloopdiarree, lactose-intolerantie (primair/secundair) overmatig gebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen (appelsap of light-producten)

De volgende mechanismen kunnen een rol spelen:

• Actieve secretie van water en elektrolyten en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa (e.g. gastroenteritis)
• Een snelle darmpassage (o.a. bij overmatig gebruik van contactlaxantia)
• Aanwezigheid van osmotisch werkzame stoffen (zoals suikers)
• Verminderd resorberend oppervlak (virale infecties)

• Ongecompliceerde acute diarree: voorlichting en advies.
  • Beloop: merendeel acute infectieuze diarree door virussen en gaat vanzelf over. Na 10 dagen is 90% klachtenvrij, gemiddelde genezingsduur 4-7 dagen, zelden dehydratie.
  • Eten: eet wat je lekker vindt en wat goed valt. Darm is zelfs bij heftige waterdunne diarree in staat de helft van aangeboden calorieën op te nemen. Goed eten verbetert welbevinden. Wel bij buikkrampen: kleine porties eten.
  • Drinken: meer dan normaal drinken in kleine hoeveelheden.
  • Hygiëne: adviseer de handen goed te wassen na toiletgebruik, voor het eten en na de verzorging van kinderen met diarree, en om bekers, speelgoed, bestek en keukengereedschap regelmatig huishoudelijk te reinigen. Verwissel luiers frequent.
  • Onderhoudsmedicatie: bij braken binnen vier uur na inname van medicatie of bij hevige diarree is er een kans op onvolledige absorptie van bijv. anticonceptiva, anti-epileptica, lithium, digoxine, vitamine K. Aan de andere kant kan dehydratie leiden tot te hoge lithiumconcentratie in plasma. Overweeg het tijdelijk staken van antihypertensiva.
• Medicamenteus: meestal niet nodig. ORS als dehydratie of verhoogd risico op dehydratie, en in onderhoudsfase na rehydratie.
  • Dus: ORS
  • Loperamide, als diarree om praktische redenen als te hinderlijk wordt ervaren (langdurige busreizen, dringende werkzaamheden). Loperamide wordt afgeraden bij kinderen < 8 jaar, i.v.m. kans op obstipatie en (sub) ileus. Bovendien geeft loperamide centrale bijwerkingen (e.g. lethargie). Absolute contra-indicaties loperamide: leeftijd < 3 jaar, koorts, bloederige diarree, aanhoudende diarree na het gebruik van een breedspectrumantibioticum en zwangerschap.
  • Gebruik geen stoppende middelen, zoals actief kool.
  • Probiotica niet ter behandeling, wel ter preventie van antibiotica-geassocieerde diarree of reizigersdiarree.
  • Anti-emetica tegen braken niet aangeraden, i.v.m. geen waarde voor herstel en ernstige bijwerkingen bij ouderen
  • Antibiotica: in het algemeen, als zonder bijkomende ziekteverschijnselen, ontraden, want meestal is beloop an sich gunstig. Daarnaast kunnen antibiotica bijwerkingen hebben en soms, e.g. bij salmonella-infectie, dragerschap in de hand werken.
    • Overweeg antibiotica alleen bij algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts, bloed bij de ontlasting) of bij immune compromise.
    • Bij onbekende verwekker geeft de HA azitromycine 1 tablet 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen
    • Als resultaten fecesonderzoek bekend, geef indien nodig gericht antibiotica:
      • Campylobacter: geen behandeling, tenzij ernstige infectie of immune compromise. Dan azitromycine (cave verlengd QT en hoger digoxinespiegel)
      • Salmonella spp. (non-typhi): geen behandeling, tenzij ernstige infectie. Dan Ciprofloxacin of 2. Cotrimoxazol (beiden 7 dagen). Bij endovasculair kunstmateriaal 14 dagen behandelen.
      • Shigella spp. Geen behandeling, tenzij ernstige infectie. Ciprofloxacin eenmalig 1 gram, 2. Azitromycine 3 dagen, 3. Cotrimoxazol
      • Yersinia spp. Geen behandeling, tenzij complicaties zoals gewrichtsklachten of erythema nodosum. Dan Ciprofloxacin, 2. Cotrimoxazol
      • EHEC/STEC: antibiotica en diarreeremmers gecontra-indiceerd. Antibiotica niet effectief en risico op HUS.
      • ETEC: geen behandeling, tenzij ernstige infectie. Cotrimoxazol. 2. Ciprofloxacin.
    • Bij protozoa:
      • Giardia lamblia: symptoomloos dragerschap niet behandelen, wel bij langdurige klachten. Metronidazol (cave met alcohol, disulfiram-achtige reactie; tijdens zwangerschap niet combineren)
      • Entamoeba histolytica: eerst metronidazol, dan nabehandelen met clioquinol

• Reizigersdiarree: net als acute diarree, is oorzaak meestal bacterie. Vooral E. coli (ETEC/EAEC). Preventie van dehydratie is ook hier hoofddoel. Licht pt voor over risicogebieden en adviseer om ORS mee te nemen.