• Pre-eclampsie (‘zwangerschapsvergiftiging’) is een systemisch syndroom dat zich kenmerkt door diffuse maternale endotheliale disfunctie tijdens zwangerschap, wat zich uit in hypertensie, oedeem en proteïnurie.
• Pre-eclampsie moet onderscheiden worden van zwangerschapshypertensie, waarbij geen proteïnurie is.
• 3-5% van de zwangere vrouwen ontwikkelt pre-eclampsie, typisch in het derde trimester en vaker bij primigravidas.
• Kan overgaan tot eclampsie: ernstigere ziekte waarbij er convulsies optreden en zelfs tot coma kan leiden.
• Verdere complicaties van systemische endotheel disfunctie (naast hypertensie, proteïnurie en oedeem):
  • Hypercoagulabiliteit
  • Acuut nierfalen
  • Longoedeem
• 10% ontwikkelt tevens het HELLP-syndroom.

3-7% van nullipareuze zwangere vrouwen ontwikkelt pre-eclampsie

Risicofactoren:

• Voorgeschiedenis met pre-eclampsie
• Voorgeschiedenis met hypertensie of diabetes
• Familiegeschiedenis met pre-eclampsie
• Primigravida
• Obesitas
• Meerdere zwangerschappen
• Beperkte blootstelling aan sperma

Beschermende factoren:

• Sigaretten roken

• Pre-eclampsie begint meestal na 34 weken zwangerschapsduur, maar kan eerder ontstaan bij vrouwen met pre-existente hypertensie, nieraandoeningen of coagulopathieën.
• Gradueel verloop (fulminant verloop):
  • Begint met hypertensie en oedeem, aantal dagen later gevolgd door proteïnurie.
  • Hoofdpijn en visuele verstoringen zijn indicatief voor ernstige pre-eclampsie.
  • Eclampsie kenmerkt zich verder door convulsies en uiteindelijk coma.

Overzicht

• Zwangerschapshypertensie (10-15%):
  • Nieuw ontstane hypertensie tijdens zwangerschap, specifiek na de 20^e week van zwangerschap (dus niet pre-existente hypertensie)
• Pre-eclampsie (3-5%):
  • Zwangerschapshypertensie + proteïnurie
• HELLP-syndroom (0.5-0.9% van zwangerschappen en 10-20% van ernstige pre-eclampsiegevallen) is een vorm van pre-eclampsie, waarbij er sprake is van:
  • Microangiopathische hemolytische anemie
  • Verhoogde levereiwitten
  • Trombocytopenie
• Eclampsie:
  • Pre-eclampsie + convulsies (en mogelijk uiteindelijk coma)

Criteria voor pre-eclampsie

• De aanwezigheid van hypertensie na de 20^e zwangerschapsweek bij vrouwen die geen pre-existente hypertensie hadden.
  • Hypertensie is SBP > 140 mm Hg of DBP > 90 mm Hg op 2 onafhankelijke metingen.
  • De 2 metingen minimaal 4-6 uur gescheiden en niet meer dan 7 dagen.
• Proteïnurie
  • De aanwezigheid van >300 mg eiwit in 24 uur urine.
  • Of >300 mg/L in 2 onafhankelijke, willekeurige urinesamples.
    • Metingen meer dan 4-6 uur gescheiden en niet meer dan 7 dagen.

Criteria voor ernstige pre-eclampsie

• Ernstige hypertensie met proteïnurie, of
• Ernstige proteïnurie met hypertensie, of
• Hypertensie, proteïnurie inclusief multi-orgaan problemen:
  • Longoedeem, oligurie, trombocytopenie, CZS-symptomen (hoofdpijn, visusklachten, blindheid).

Waarbij:

• Ernstige hypertensie: SBP > 160 of DBP > 110
• Ernstige proteïnurie: > 5 g per 24 uur urine

Mechanismen worden nog onderzocht, maar de placenta lijkt een centrale rol te spelen, aangezien de symptomen vrijwel direct verdwijnen na afstoting van placenta. De kritische abnormaliteiten zijn:

• Diffuse endotheliale disfunctie
• Vasoconstrictie (à hypertensie)
• Verhoogde vaatpermeabiliteit (à proteïnurie en oedeem)

Deze komen waarschijnlijk door placenta-afkomstige factoren die worden afgegeven in maternale circulatie. Ondanks dat het syndroom zich uit na 20^e zwangerschapsweek, begint de pathogenese al vroeg in de zwangerschap. De pathofysiologie is:

1. Abnormaal placentale vasculatuur

Ten grondslag ligt een abnormale trofoblast innesteling en het falen van fysiologische remodelering van maternale spiraalarteriën, wat nodig is voor adequate perfusie van placenta.

Relevante fysiologische achtergrond:

• Trofoblastcellen dringen het maternale endometrium in en induceren daar apoptose van maternale vaten, en vervangen de vaten door foetale trofoblastvaten (hybride foetomaternale bloedvaten). Deze uteroplacentale vaten hebben een hogere capaciteit dan de oorspronkelijke maternale spiraalarteriën.
• De trofoblastcellen vormen eerst ‘plugs’ in de spiraalarteriën, zodat de foetus in de beginstadia beschermd wordt tegen krachtige maternale bloedstroom. Deze fysiologische hypoxie is belangrijk om angiogene factoren en groeifactoren te induceren uit trofoblastcellen.

Bij pre-eclampsie gebeurt het volgende m.b.t. placentale vasculatuur:

• De remodelering naar foetomaternale vaten vindt niet plaats, waardoor de bloedvaten niet goed aangepast zijn om de placenta van voldoende bloed te voorzien.
• àPlacenta wordt ischemisch. Een histologische coupe van placentale vaten vertoont dan ook ischemische kenmerken: trombi, bloedingen, abnormale spiraalarteriën (zoals hierboven beschreven), necrose, leukocyten.

2. Endotheliale disfunctie en disbalans van angiogene en anti-angiogene factoren

• In response op hypoxie, zou de ischemische placenta factoren secreteren in de maternale circulatie. Deze factoren hebben weer negatieve invloed op VEGF en TGF-beta, waardoor angiogenese belemmerd wordt (veel vroeger dan bij een normale zwangerschap).
• TGF-beta speelt verder ook een rol bij endotheliale NO-productie, wat nu dus ook vermindert, waardoor systemische vasoconstrictie optreedt.
• àPlacentale factoren induceren dus maternaal endotheeldisfunctie.

3. Hypercoagulatie

• Hypercoagulatieve staat van pre-eclampsie kan leiden tot trombusvorming, die m.n. de lever, nieren, hersenen en hypofyse bereiken.
• Is gekoppeld aan endotheeldisfunctie, waardoor minder anti-trombose factoren worden geproduceerd en meer pro-trombose factoren. (Wederom, waarschijnlijk door verminderd VEGF door de placentale factoren).

• Afhankelijk van zwangerschapsduur en ernst van syndroom.
• Zwangerschapsduur:
  • A terme zwangerschappen, ongeacht van ernst, is bevalling de voorkeursbehandeling.
  • Preterme zwangerschappen (waarbij bevalling niet de beste keuze is voor foetus) en milde ernst, kunnen moeder en foetus gemonitord worden
• Ernst:
  • Eclampsie, ernstige pre-eclampsie, HELLP-syndroom zijn allen indicatief voor bevalling, ongeacht van zwangerschapsduur.
• Antihypertensiva heeft geen effect op ziekteverloop of bevordering van uitkomsten.
• Proteïnurie en hypertensie verdwijnen meestal binnen 1 of 2 weken na bevalling, indien er geen sprake was van hypertensie voor zwangerschap.
• Vrouwen die pre-eclampsie hebben doorgemaakt hebben daarna geen aanhoudende symptomen. Wel de volgende zaken:
  • 20% ontwikkelt hypertensie en microproteïnurie binnen 7 jaar na zwangerschap met pre-eclampsie.
  • Tweemaal verhoogde risico op vaatziekten van hersenen en hart op de lange termijn.