Publicatiedatum: 20 mei 2020
Auteur: Myrthe Eussen, 4e-jaars geneeskundestudent

Wat is ook alweer het verschil tussen een mediale en laterale liesbreuk? En het verschil tussen een liesbreuk en een femoraalbreuk? Een hernia abdominalis is een veelvoorkomende diagnose en de verschillende varianten ervan – op anatomisch niveau – begrijpen kan uitdagend zijn. Na het lezen van dit artikel haal je ze niet meer door elkaar!

• Een hernia abdominalis is een verzakking van de buikwand waardoor het peritoneum of een andere structuur (bv. buikorgaan) kan uitstulpen. Het veroorzaakt doorgaans geen tot geringe klachten.
• Onderscheid de meest voorkomende hernia’s, dat zijn de:
  • Hernia inguinalis directa (= mediale liesbreuk) – vooral bij oudere mannen, gelegen boven lig. inguinale en mediaal van de a. epigastrica inferior
  • Hernia inguinalis indirecta (= laterale liesbreuk) – vooral bij jongetjes, gelegen boven lig. inguinale en lateraal van de a. epigastrica inferior
  • Hernia femoralis – vooral bij vrouwen, gelegen onder lig. inguinale
• Behandel een hernia abdominalis in de meeste gevallen conservatief. Een operatieve ingreep vindt enkel plaats bij een gecompliceerde of symptomatische hernia. 

De verschillende lagen van de buikwand van buiten naar binnen zijn (zie figuur 1): 

• huid 
• fascia van Camper (subcutane vetweefsel)
• fascia van Scarpa (Membraneuze fascia)
• m. obliquus externus abdominis
• m. obliquus internus abdominis
• m. transversus abdominis 
• fascia transversalis 
• preperitoneaal vet 
• pariëtaal peritoneum

Een hernia ontstaat door een defect in de fascia transversalis, waardoor het peritoneum met eventueel een orgaan kan uitstulpen.  De laterale zijde van de buikwand wordt gevormd door 3 spieren (zie figuur 2): 

• m. obliquus externus abdominis (vezels lopen van lateraal-craniaal naar mediaal-caudaal = handen in de zakken)
• m. obliquus internus abdominis (vezels lopen van lateraal-caudaal naar mediaal-craniaal)
• m. transversus abdominis (vezels lopen horizontaal)

Naarmate de spiervezels van de 3 laterale buikspieren steeds meer het mediale deel bereiken, zullen deze aponeurosen gaan vormen. Deze aponeurosen komen samen rondom de m. rectus abdominis (voorste buikwand spieren) en vormen hier de rectusschede. De rectusschede fuseert ter hoogte van de mediaanlijn, dit wordt de linea alba genoemd. Lateraal eindigt de rectusschede in de linea semiunaris Spigelli.

Het lig. inguinale (ook wel het ligament van Poupart genoemd) loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum. In dit ligament is een buisvormige structuur gelegen, het inguinale kanaal (lieskanaal, zie figuur 3). Dit kanaal bevat bij mannen de zaadstreng (funiculus spermaticus) en bij vrouwen het ronde ligament. De anulus inguinalis profundus is het markeringspunt voor het begin van het lieskanaal en de anulus inguinalis superficialis voor het einde. Dit zijn 2 belangrijke klinische punten. De anulus inguinalis profundus is net boven het middelpunt van het lig. inguinale gelegen. De anulus inguinalis superficialis is gelegen boven het midden van het tuberculum pubicum.

Een hernia is een uitstulping van orgaan of weefsel uit de lichaamsholte waar het normaliter in ligt. Bij een hernia abdominalis betreft het een verzakking van de buikwand, waardoor het peritoneum of een andere structuur (bv. buikorgaan) kan uitstulpen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een hernia zijn: 

• Factoren die leiden tot het verhogen van de intra-abdominale druk:
  • Longproblemen (bv. COPD)
  • Mictie- of defecatieproblemen (bv. benigne prostaathyperplasie of obstipatie), deze kunnen leiden tot hard persen
  • Zware lichamelijke arbeid (bv. zwaar tillen)
• Factoren die collageendegeneratie versnellen (waardoor er eerder een verzwakking van de buikwand ontstaat):
  • Roken 
  • Gestoorde collageensynthese (bv. syndroom van Marfan)
  • Vaatlijden (bv. aneurysma), hierbij ontstaat er versoepeling van de vaatwand door afbraak van collageen en elastine

In de meeste gevallen zal de patiënt zich presenteren met een pijnloze zwelling. De zwelling kan spontaan verdwijnen en terugkomen. Hernia’s die symptomatisch worden, kunnen de volgende verschijnselen vertonen: 

• Pijn, vooral bij hoesten of bukken
• Constipatie
• Scrotale zwelling
• Branderig gevoel in de lies

1 Hernia inguinalis (directa en indirecta)
2 Hernia femoralis
3 Hernia cictricialis
4 Hernia umbilicalis, paraumbilicalis en epigastrica
5 Gastroschisis en omfalokèle

1 Hernia inguinalis (liesbreuk)

De hernia inguinalis is de meest voorkomende vorm (70-80%). Dit omwille van het feit dat spier- en fascieweefsel ontbreken in de lies, waardoor er minder steun is en dus eerder breuken optreden. Deze komt vooral bij mannen voor (90%). Er zijn twee varianten: de hernia inguinalis directa en hernia inguinalis indirecta.

Hernia inguinalis directa (= mediale liesbreuk)

• Deze vorm kan aangeboren of verworven zijn. Vanaf 40 jaar neemt de incidentie en prevalentie toe.
• De inwendige breukpoort is gelegen ter hoogte van trigonum inguinale, de driehoek van Hesselbach (= driehoek gevormd door epigastrische vaten, lig. inguinale en m. rectus abdominis; zie figuur 4). Deze is dus boven het lig. inguinale gelegen en mediaal van de a. epigastrica inferior (zie figuur 5). 
• De uitwendige breukpoort is de anulus inguinalis superficialis.
• De breukzak verloopt direct door de buikwand heen. Hierdoor zal deze hernia nooit het scrotum bereiken.

Figuur 4. De driehoek van Hesselbach.

Hernia inguinalis indirecta (= laterale liesbreuk)

• Deze vorm is vaak verworven en komt dus vooral voor op kinderleeftijd door een congenitale verzwakking van de buikwand. Hierbij sluit de processus vaginalis niet. 
• De inwendige breukpoort is gelegen ter hoogte van anulus inguinalis profundus. Deze is dus boven het lig. inguinale gelegen en lateraal van de a. epigastrica inferior.
• De uitwendige breukpoort is de anulus inguinalis superficialis.
• De breukzak verloopt door het lieskanaal. Hierdoor zal deze hernia in het scrotum terecht komen.

Figuur 6. Hernia inguinalis indirecta (laterale liesbreuk).

2 Hernia femoralis

Dit is een minder frequent voorkomende vorm (5-10%). Deze komt vooral bij vrouwen voor en is altijd verworven. 

• De inwendige breukpoort is gelegen ter hoogte van anulus femoralis. Deze is dus onder het lig. inguinale gelegen (zie figuur 7). Hier lopen ook de n. femoralis, a. femoralis en v. femoralis. 
• De uitwendige breukpoort is de hiatus saphenus (fossa ovalis).
• De breukzak verloopt in de canalis femoralis.

3 Hernia cicatricialis (littekenbreuk)

Dit is een defect in de buikwand op de plek van een litteken. Hierbij ontstaan de meeste littekenbreuken na een mediane abdominale incisie. De kans hierop neemt toe na complicaties in de wondgenezing zoals bijvoorbeeld wondinfectie. Er kunnen rugklachten ontstaan indien de buikwand in zijn geheel insufficiënt wordt. Bij een platzbauch scheurt de buikwand volledig open, waardoor de ingewanden naar buiten kunnen puilen (= evisceratie). 

4 Hernia umbilicalis, paraumbilicalis en epigastrica

Een hernia umbilicalis is een vorm van een littekenbreuk, aangezien hierbij het peritoneum uitstulpt door de navelring (umbilicus), waarbij er vaak herniatie is van een deel van het omentum majus of het duodenum. Hiervan bestaan er 2 vormen: 

• Verworven: Deze vorm verdwijnt in de meeste gevallen spontaan. Een operatie is noodzakelijk indien de hernia na de leeftijd van 3-4 jaar nog aanwezig is en klachten veroorzaakt.
• Congenitaal: Risicofactoren voor deze vorm zijn multipariteit en overgewicht. Dit wordt behandeld d.m.v. het chirurgisch plaatsen van een kunststofmatje. Echter is hierbij een grote kans op recidief.  

Bij een hernia paraumbilicalis is de hernia net boven de navelring gesitueerd. In de breukzak bevindt zich vooral omentum, dat moeilijk reponibel is. Bij een hernia epigastrica is er een klein defect in de linea alba. Dit leidt doorgaans tot pijnklachten in de regio epigastrica. 

5 Gastroschisis en omfalokèle

Een gastroschisis is een congenitaal aangelegde hernia en het defect is daarbij gelokaliseerd rechts naast de navelstreng. Er is geen breukzak aanwezig en de darmen zijn zonder peritoneale bekleding buiten de buikholte gelegen. Intra-uterien dreven de darmen dus in het vruchtwater. Tevens zijn de darmen zichtbaar verdikt.

Een omfalokèle is een congenitaal aangelegde hernia. Dit defect is gelokaliseerd in de mediaanlijn, waardoor de organen met peritoneale bekleding uit de navelstreng puilen. De darmen hadden intra-uterien dus geen contact met het vruchtwater. De darmen zijn hierbij nooit verdikt. Een omfalokèle komt vaak voor in combinatie met andere aangeboren afwijkingen. Denk bij een omfalokèle aan het syndroom van Beckwith-Wiedemann, hetgeen zich kenmerkt door een navelbreuk, grote tong, reuzengroei en overmatige insulineproductie.

1 Lichamelijk onderzoek

Onderzoek de patiënt terwijl hij staat, hierdoor kan de hernia duidelijker zichtbaar worden. Let bij het lichamelijk onderzoek op:

• Precieze locatie: boven of onder het lig. inguinale
• Reponeerbaarheid
• Roodheid
• Tekenen van inklemming

Laat de patiënt hierbij de valsalvamanoeuvre uitvoeren (neus dichtknijpen met vingers, mond sluiten met lippen en dan zo diep mogelijk uitademen of diep uitademen op de handpalm). Hierdoor kan de zwelling groter worden en dus duidelijk zichtbaar worden. 

5.2 Aanvullende diagnostiek

In meer dan 95% van de gevallen kan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose met voldoende zekerheid gesteld worden en is dus aanvullende diagnostiek niet nodig. Bij twijfel kun je verrichten:

• Echografie, hierbij kan met behulp van de epigastrische vaten een onderscheid gemaakt worden tussen een laterale en mediale breuk. 
• CT-scan, indien een tumor in de DD staat. 

Lichamelijk onderzoek
Onderzoek de patiënt terwijl hij staat, hierdoor kan de hernia duidelijker zichtbaar worden. Let bij het lichamelijk onderzoek op:

• Precieze locatie: boven of onder het lig. inguinale
• Reponeerbaarheid
• Roodheid
• Tekenen van inklemming

Laat de patiënt hierbij de valsalvamanoeuvre uitvoeren (neus dichtknijpen met vingers, mond sluiten met lippen en dan zo diep mogelijk uitademen of diep uitademen op de handpalm). Hierdoor kan de zwelling groter worden en dus duidelijk zichtbaar worden. 

Aanvullende diagnostiek
In meer dan 95% van de gevallen kan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose met voldoende zekerheid gesteld worden en is dus aanvullende diagnostiek niet nodig. Bij twijfel kun je verrichten:

• Echografie, hierbij kan met behulp van de epigastrische vaten een onderscheid gemaakt worden tussen een laterale en mediale breuk. 
• CT-scan, indien een tumor in de DD staat. 

Het conservatieve beleid bij asymptomatische en kleine hernia’s (breukpoort < 1 cm) bestaat uit het informeren van de patiënt over het risico op beklemming en de symptomen hiervan (acute pijn) en eventueel het toepassen van een breukband. 

Een operatieve ingreep is geïndiceerd bij een symptomatische, niet-reponibele of gecompliceerde hernia. Er bestaan hierbij twee opties:

1. Fascie hechten met mesh (kuntstofprothese), dit wordt hoofdzakelijk gebruikt om zo het risicio op recidief te minimaliseren 
2. Fascie hechten zonder mesh

Ten slotte is een beklemde hernia een spoedindicatie voor operatieve ingreep.