De prevalentie van galstenen is 10% in het Westen.

Pathogenese

• Typen stenen:
  • Cholesterolstenen. In Westen is 80% van galstenen cholesterol based. Bestaan voor 70% uit cholesterol, gemengd met calciumzouten, galpigment en GP’s
  • Niet-cholesterolstenen:
    • Zwarte pigmentstenen: vooral calcium bilirubinaat, te vinden in patiënten met cirrhose of chronische hemolyse
    • Bruine pigmentstenen: gemixte hoeveelheden calcium bilirubinaat, calcium fosfaat, cholesterol en organisch materiaal, secundair aan infectie (bacteriële glucuronidases in galweg deconjugeren bilirubine), galwegstrictuur, of dunnedarmdiverticula
  • Drie defecten betrokken bij pathogenese galstenen:
    • Supersaturatie van gal met cholesterol (de mate van cholesterolsaturatie in gal opgeslagen in galblaas is belangrijkste determinant van galsteenformatie)
    • Versnelde nucleatie
    • Galblaas hypomotiliteit

• Fat, female, forty, fertile
• Kaukasisch ras
• Multipariteit
• Diabetes mellitus
• Hypertriglyceridemie
• Totale parenterale nutritie
• Medicatie (orale anticonceptiva)
• Crohn in terminale ileum
• Snel gewichtsverlies (vrije vetzuren stimuleren vorming van galzuren, die vervolgens neerslaan)

• 80% van galsteenpatiënten asymptomatisch
• Complicaties galstenen: biliaire pijn, cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis (een galwegontsteking, bijv. door infectie, galstenen, tumoren, stricturen), acute pancreatitis
  • 1-4% van asymptomatische patiënten ontwikkelen cumulatief over 10 jaar symptomen, dus asymptomatische galstenen niet per se behandelen, behalve bij patiënten @ high risk voor galblaaskanker (zie familieanamnese)
  • Contrast: 50% van patiënten met galstenen en biliaire pijn zal deze pijn later opnieuw ervaren. Risico op complicaties is bij deze groep 1-2% per jaar. Cholecystectomie is dus aan te raden voor patiënten met symptomen.

• Typische symptomen zijn biliaire pijn/galkoliek (nb: koliek is onjuiste term, want het is een constante pijn): ernstige, aanhoudende pijn in RBK of in epigastrio, die abrupt begint en piekt binnen 1 uur na aanzet. Pijn kan uitstralen naar R-schouder of scapula bij 50% van patiënten.
  • Feitelijke oorzaak biliaire pijn: intermittente obstructie ductus cysticus door galsteen
  • Biliaire pijn verlicht zich binnen 3 uur.
  • NB: pijn langer dan 3 uur wijst op complicaties, zoals cholecystitis, cholangitis of pancreatitis
• Aanvullend onderzoek:
  • Lab (bilirubine, gGT, AF, ALAT, ASAT, CRP, leukocyten)
  • Bij afwijkend lab, overweeg echo abdomen (hoge sensitiviteit en specificiteit voor galstenen > 2 mm) 

• Laparoscopische cholecystectomie voor symptomatisch galsteenlijden
• Indien kleine stenen (< 2 mm) en geen chirurgische kandidaat: ursodeoxycholinezuur, met of zonder extracorporale shock wave lithotripsie (ESWL)
• Als asymptomatisch: geen behandeling nodig (tenzij hoger risico op blaaskanker, of porseleinen galblaas)

• Acute cholecystitis: meest voorkomende complicatie galstenen, meestal door langdurige obstructie ductus cysticus door steen
  • Bij 10% is een cholecystitis acalculeus, vaak in de context van kritisch zieke pt die majeure chirurgie heeft gehad, lange totale parenterale nutritie of excessief trauma
  • Beeld:
    • Echo: verdikte galblaaswand, pericholecysteuze vloeistof, sonografische Murphy
    • Alternatief voor echo: Hepatobiliaire scintigrafie met hydroiminodiazijnzuur (HIDA)
    • CT bij vermoeden complicatie cholecystitis, zoals fistel of abces
• Choledocholithiasis: meestal migratie steen, soms de novo steen. Meestal asymptomatisch.
  • Diagnose:
    • MRCP zeer sens/spec en niet invasief, doen als verdenking laag-matig
    • Als verdenking op choledocholithase hoog en interventie waarschijnlijk nodig: ERCP diagnostische test van keuze
    • Andere overwegingen:
      • Echo kan 50% van galwegstenen missen, dus is niet test van keuze
      • EUS hoge sens/spec, maar invasief
  • Behandeling symptomatische choledocholithase is aan te raden, i.v.m. risico levensbedreigende complicaties zoals acute pancreatitis en cholangitis. ERCP (steenextractie) en cholecystectomie, hoewel dit laatste kan uitblijven bij risicopt.
• Acute cholangitis:
  • Impactie steen predisponeert voor bacteriële infectie en sepsis
  • Meestal door coli, Klebsiella spp, pseudomonas en enterococcen
  • CT meer accuraat dan echo voor diagnose acute cholangitis, maar beiden lage NVW. ERCP is goede diagnostische test en therapeuticum. MRCP kan gebruikt worden voor diagnose als laag-matige verdenking.
  • Behandeling: een gift i.v. breedspectrumantibiotica. Urgente biliaire decompressie middels ERCP als pt ondanks vochttoediening en antibiotica deterioreert.
    • Hemodynamisch instabiel: geen ERCP, maar PTC
    • Cholecystectomie aan te raden ter voorkomen vorming nieuwe galsteen en migratie daarvan
• Zeldzame complicaties:
  • Galsteenileus (cholecystoenterische fistulae vaak te zien bij 70 jr-ige pt, en bij comorbiditeit DM, coronair of pulmonaal). Buikfoto toont pneumobilie, dilatatie dunne darm en impactie steen in darm.
  • Porseleinen galblaas (intramurale calcificatie galblaas) – risicofactor voor galblaascarcinoom – preventief verwijderen galblaas
  • Emfysemateuze cholecystitis: gasvormende organismen infecteren blaaswand en vormen gaspockets die evident zijn op buikfoto
  • Gangreneuze cholecystitis