Diverticulose en diverticulitis
Diverticulitis
- Diverticulose is meest voorkomende colonaandoening
- 1 op 5 mensen met een diverticulose ontwikkelt uiteindelijk een diverticulitis
- 1 op 10 mensen met een diverticulose ontwikkelt een divertikelbloeding
- Diverticulitis vooral als > 50 jaar
- Bij niet-Westerse allochtonen in Nederland blijkt de incidentie van diverticulitis lager te zijn, i.v.m. andere voedingsgewoonten
- Oorzaak diverticulose is onbekend, vezelrijk dieet beschermt (klappen darmwand op elkaar)
- Oorzaak diverticulitis ook onbekend. Factoren geassocieerd met verhoogd risico op ontstaan diverticulitis:
- Verminderd bewegen
- Roken
- NSAID gebruik
- Obesitas
- Vezelarm dieet
- Peridiverticulitis = als het omliggende weefsel van divertikels ook bij het ontstekingsproces betrokken raakt. Soms kan de ontsteking zich zodanig uitbreiden dat er een abces wordt gevormd. Perforatie van dit abces kan leiden tot peritonitis.
- Andere acute complicaties van diverticulitis:
- Obstructie-ileus (meestal bij recidiverende diverticulitis)
- Of divertikelbloeding, kan bij zowel diverticulitis of diverticulose
- Late complicaties:
- Strictuurvorming
- Fistelvorming
- Bijzondere vormen van diverticulitis:
- Rechts gelokaliseerde diverticulitis (vooral bij Aziaten)
- Ontstekingen van een reuzendivertikel
- Ontsteking van een Meckeldivertikel
- Recidiefkans: 1 op 4 van de patiënten met ongecompliceerde diverticulitis ontwikkelt een recidief. Complicaties verhogen niet de kans op recidief.
- Anamnese: binnen enkele dagen ontstane aanhoudende scherpe, stekende pijn in linkeronderkwadrant. Vaak ook koorts, maar pijn is belangrijkste klacht. Bij pijn rechts onderin de buik moet je ook waken voor appendicitis als oorzaak.
- Vraag naar de pijn qua aard en patroon, invloed van beweging (hoesten/vervoer) op pijn, koorts (> 38), misselijkheid, defecatiepatroon (diarree, obstipatie, bloed/slijm), relevante VG qua diverticulitis of diverticulose, eerdere buikpijnepisodes en buikoperaties, bestaan van chronische ziekten (IBD/DM), medicatie (vooral NSAIDs en immuunsuppressiva).
- Een ongecompliceerde diverticulitis past niet bij braken, koliekpijn, gegeneraliseerde buikpijn, diarree en bloed of slijm bij deo ntlasting
- Lichamelijk onderzoek: tekenen dehydratie, BD/pols, temperatuur, abdomen (défense, loslaatpijn, percussiepijn), breukpoorten, evt vaginaal toucher bij vermoeden gynaecologische pathologie, rectaal toucher
- Lab is nuttig bij onduidelijk klinisch beeld:
- CRP (let op: stijgt minder snel bij immune compromise)
- Onderzoek de urine bij vermoeden urologische aandoeningen
- Echo heeft geen aanvullende waarde als er al een sterk vermoeden van diverticulitis is. Echter, voor DD kan echografie nuttig zijn om diverticulitis van andere aandoeningen te onderscheiden.
- Er is sprake van sterk vermoeden ongecompliceerde diverticulitis bij het bovenstaande (lokale peritoneale pijn zonder alarmsignalen, evt met koorts/CRP > 20 mg/L arbitrair)
- Alarmsignalen voor gecompliceerde diverticulitis:
- Défense gegeneraliseerd
- Ileus (braken, gootsteengeruis)
- Rectaal bloedverlies
- Lokaal palpabele weerstand (infiltraat/abces)
- Hypotensie (door massale divertikelboeding of door sepsis)
- Sterk verhoogd CRP (boven 100 mg/L arbitrair)
- Prikkelbare darm syndroom (PDS): recidiverende buikpijn of ongemakkelijk gevoel in de buik gedurende langere tijd, gecombineerd met ten minste twee van de volgende criteria:
- Klachten verminderen na defecatie
- Klachten zijn geassocieerd met verandering in defecatiefrequentie
- Klachten zijn geassocieerd met verandering in defecatieconsistentie
- Appendicitis: subacute buikpijn beginnend in regio umbilicalis, afzakkend naar rechtsonder, gepaard gaande met braken, misselijkheid en lichte temperatuursverhoging. Peritoneale prikkeling rechtsonderin de buik.
- Colorectumcarcinoom: bloedverlies bij defecatie, onbedoeld gewichtsverlies (arbitrair > 3 kg in een maand), linkszijdige weerstand buik, weerstand bij rectaal onderzoek en langdurig beloop
- Gastro-enteritis: subacute gegeneraliseerde buikpijn met misselijkheid, braken en diarree, soms met koorts en rectaal bloedverlies
- Obstipatie: onregelmatige, moeizame en soms pijnlijke stoelgang met harde en droge ontlasting, soms gepaard gaande met opgeblazen gevoel of buikkrampen
- IBD: langer dan 2 weken bestaande bloederige diarree, i.c.m. ernstig ziek zijn, koorts of tenesmi
- Pelvic inflammatory disease (PID – salpingitis, adnexitis): niet-acute pijn onder in de buik met temperatuursverhoging. Bij vaginaal toucher opdruk- of slingerpijn, pijnlijke of gezwollen adnexen
- Torsie linkerovariumcyste: acute pijn linksonderin buik, vaak met misselijkheid en braken, zonder temperatuursverhoging, en een palpabele tumor in de onderbuik, vooral bij vaginaal toucher
- Verwijs met spoed naar een chirurg bij kenmerken van gecompliceerde diverticulitis (défense, ileus, rectaal bloedverlies, lokaal palpabele weerstand, hypotensie)
- Patiënten met immune compromise komen eerder in aanmerking voor verwijzing. Denk aan gebruikers prednisolon, MTX of infliximab, of mensen met HIV.
- Ongecompliceerde diverticulitis:
- Voorlichting, niet-medicamenteuze en medicamenteuze adviezen. Geen onderbouwing voor dieetadviezen/bedrust.
- Voorlichting:
- Leg uit wat de ziekte is en dat de ontsteking meestal spontaan geneest. Klein risico op complicaties, dus patiënt moet goed controleren. Na genezing kan opnieuw ontsteking optreden, want divertikels blijven bestaan.
- Adviseer dagelijks de T rectaal te meten en direct contact op te nemen bij:
- Braken
- Rectaal bloedverlies
- Toename klachten
- T > 39
- Niet-medicamenteus: bedrust niet noodzakelijk, wel activiteiten aanpassen aan hoe ze zich voelen. Dieetmaatregelen ook niet nodig, drink en eet wat je goed verdraagt.
- Medicamenteus:
- Pijnstilling met paracetamol, niet met NSAIDs vanwege GI bijwerkingen. Analgetica kunnen koorts maskeren, dus benoem dit.
- Obstipatie behandelen we met laxantia, zoals lactulose of macrogol. Maar geen bewijs voor invloed op ziektebeloop. Evenmin antibiotica.
- Preventie: gezonde voeding en regelmatige lichaamsbeweging. Geen evidence voor voordeel vezelrijk dieet als preventie (waarschijnlijk omdat de divertikels toch al bestaan).