Jicht

Jicht

Terug naar overzicht
Terug naar overzicht

Jicht (Engels: gout) is een welvaartsziekte (‘rich man’s disease’ of ‘disease of kings’). Jicht ken een acute en een chronische vorm.

  • Kliniek: Pijnlijk metatarsofalangeaal-1-gewricht (MTP1) komt vaak voor, maar kan ook andere gewrichten betreffen (enkel, knie). Acuut vs. chronisch.
  • Diagnose: aantonen van uraatkristallen in synoviale vloeistof of aantonen van aanwezigheid van tophi.
    • DD: acute jichtaanval vs. acute infectieuze artritis.
  • Pathofysiologie:
    • Urinezuur is een eindproduct in het purinemetabolisme. Oplosbaarheid van urinezuur in serum is slecht. Kan leiden tot kristallisatie.
    • Overproductie (15% van gevallen) of onderexcretie (85% van gevallen) van urinezuur kan leiden kristalvorming en neerslag, met secundair een inflammatoire reactie.
    • Niet alle patiënten met hyperurikemie hebben symptomen. Waarschijnlijk missen patiënten die een jichtaanval krijgen een uraatkristalinhibitie-eiwit.
  • Hyperurikemie (hoge urinezuurspiegel) komt vaker voor bij:
    • Diureticagebruik
    • Alcoholabusus
    • Nierziekten, psoriasis en hyperlipidemie
  • Behandeling
    • Acute jichtaanval behandelen met NSAID’s of colchicine. Langdurig behandelen voorkomt recidieven.
    • Patiënten met overproductie worden beter behandeld met allopurinol,
      patiënten met onderexcretie worden beter behandeld met uricosurica.

Enkele cijfers:

  • Vaker bij mannen: man-vrouwratio 10:1.
  • Debuteert bij mannen op 40-jarige leeftijd.
  • Debuteert bij vouwen op 55-jarige leeftijd. Chronische jicht stijgt momenteel in incidentie bij vrouwen, m.n. door diureticagebruik.
  • Prevalentie jichtartritis in huisartsenpraktijk: 17/1000.

Bij kristalartropathieën, zoals jicht, worden gewrichtsaandoeningen veroorzaakt door vorming van kristallen intra- or peri-artriculair. Ziektebeelden worden onderscheiden op basis van de soort kristallen, een acuut of chronisch beeld en de intra- of peri-articulaire lokalisatie (zie onderstaande tabel). De belangrijkste kristallen zijn:

  • Natriumuraat
  • Calciumpyrofosfaat
  • Hydroxyapatiet

Het pathofysiologisch mechanisme van een jichtaanval is neerslag van natriumuraat in de synovia. Fagocyten fagocyteren de kristallen en induceren vervolgens een inflammatoire reactie. Gewrichten die door artrose zijn aangedaan zijn vatbaarder, mede daarom is MTP-1 waarschijnlijk vaak aangedaan.

Bij hyperurikemie is de verhoogde serumurinezuurgehalte van 2 SD’s boven gemiddelde waarde van populatie. Bij Nederlandse mannen is dat 0,42 mmol/L. Bij hyperurikemie kan kristallisatie optreden, leidend tot natriumuraat in de gewrichten of tot urinezuurstenen in de nieren. De uraatconcentratie is afhankelijk van aanbod (uraatinname en –productie) vs. uraatexcretie anderzijds. Urinezuur (uraat is de zoutvorm van urinezuur) is een eindproduct in het purinemetabolisme. Menselijk lichaam bevat ong. 1200 mg urinezuur. Dagelijkse productie en excretie is 600 mg. Oplosbaarheid van urinezuur in serum is slecht.

-> 2/3 van de patiënten met hyperurikemie ontwikkelt nooit symptomen. Waarschijnlijk missen patiënten die een jichtaanval krijgen een uraatkristalinhibitie-eiwit.
-> Overproductie (15% is overproducer) of onderexcretie (85% is undersecreter) van urinezuur kan leiden tot kristalvorming en neerslag, met secundair een inflammatoire reactie.
-> Primaire jicht is wanneer er geen oorzaak aanwezen kan worden. Secundaire jicht is wanneer verhoogd aanbod dan wel verminderde excretie als oorzaak aangewezen kan worden (zie onderstaande tabel).

Een belangrijke ‘ontsnappingsroute’ (recyclingsroute) in het uraatmetabolisme is via het enzym hypoxanthine-guanine-fosforibosyltransferase (HGPRT) (zie hieronder). Een defect in dit enzym leidt tot het syndroom van Lesch-Nyhan, waarbij behalve jicht en uraatstenen in de nieren ook mentale retardatie voorkomt. Komt jicht op jonge leeftijd of familiair voor, dan moet men denken aan enzymdefecten.

Risicofactoren voor hyperurikemie en jicht

  • Overmatige alcoholconsumptie (met name bier, whisky, gin, vodka, rum)
  • Overgewicht/obesitas, vasten
  • Diureticagebruik (met name thiazidediuretica), nierstenen, nierziekten
  • Hypertensie, hyperlipidemie, ischemische hartziekten, psoriasis

Een jichtaanval is een acute artritis. Kenmerkend aan een jichtaanval is het acute ontstaan van klachten, vaak in de nanacht. Binnen enkele uren ontstaan zeer hevige pijn en zwelling in het aangedane gewricht.

  • 90% van de aanvallen zijn monoarticulair.
  • 50-70% betreft het MTP-1-gewricht, de zogenoemde podagra. Andere vaak aangedane gewrichten in aflopende frequentie zijn: enkel, knie, metatarsale gewrichten, kleine handgewrichten, pols en elleboog.
  • 5-10% presenteert zich met de zogeheten tophi: onderhuidse (extra-articulaire) kristaldepots.Het zijn uraatdeposities die als knobbels onder de huid waarneembaar zijn bij of op gewrichten, peesscheden of op de oorschelpen (zie hiernaast).

Bovendien kunnen ook voorkomen: temperatuurverhoging/koorts voorkomen, acute bursitis en/of begeleidende cellulitis van de huid. Mensen met jicht hebben 15% kans op urinezuurnierstenen (vergelijk met 8% in algemene populatie).

Artrocentese
De gouden standaard voor de diagnose jicht is het aantonen van uraatkristallen in de synoviale vloeistof van het aangedane gewricht middels artrocentese (gewrichtspunctie). Ook het aantonen van tophi kan doorslaggevend zijn (en de punctie ervan). Het punctaat moet direct aansluitend na punctie beoordeeld worden middels een polarisatiemicroscoop. Natriumuraatkristallen vertonen dan de kenmerkende naaldvormige kristallen die dubbelbrekend oplichten. 

Laboratoriumonderzoek
Verhoogd urinezuur in serum maakt jichtartritis waarschijnlijker, maar is van beperkte waarde. Urinezuur kan ook normaal of zelfs verlaagd zijn.

Differentiaaldiagnose
De belangrijkste differentiaal-diagnostische vraag is: infectieuze artritis of jichtaanval? Ook pseudojicht staat in de DD.

Jicht of asymptomatische hyperurikemie is in principe een goedaardige aandoening en veroorzaakt zelden nefropathie. Elke acute artritis kan behandeld worden met compressen van ijs.

Medicamenteus voor een jichtaanval zijn er 2 pijlers: NSAIDs en colchicine. Op volgorde van preferentie:

  1. NSAIDs of systemische corticosteroïden (prednison). Kies afhankelijk van de bijwerkingen bij de patiënt voor NSAIDs of prednison. Monotherapie prednison geeft geen verhoogde kans op ulcus pepticum. Bij onvoldoende resultaat, ga naar colchicine.
  2. Colchicine: werking door remming van reactie van leukocyten op chemotactische stimuli. Stop de behandeling bij maag-darmklachten (keelbranderigheid, misselijkheid, buikkrampen, diarree), dat zijn de eerste tekenen van toxiciteit. Stop binnen 3 dagen als klachten niet verminderen.
  3. Intra-articulaire corticosteroïdinjectie: effectief en snelwerkend.

Levenslange urinezuurverlagende therapie (preventieve onderhoudsbehandeling) is geïndiceerd bij >3 jichtaanvallen per jaar, ondanks vermijding van risicofactoren, of bij aanwezigheid van tophi. Het behandeleffect wordt gemonitord aan de hand van dalend serumurinezuur, aanvaardbare frequentie van frequentie jichtaanvallen of verdwijnen van tophi. Preferente middelen:

  1. Allopurinol: xanthine-oxidaseremmer
  2. Uricosurica (zoals benzbromaron): verhogen uitscheiding en remmen terugresorptie van uraat in nieren
  3. Febuxostat

Overproducers (15%) worden beter behandeld met allopurinol.
Undersecreters (85%) worden beter behandeld met een uricosuricum. Ondanks dat wordt allopurin vaak voorgeschreven omdat het bij beide groepen werkzaam is.