Publicatiedatum: 15 november 2020
Auteur: Inge Vos, 6e-jaars geneeskundestudent

• Het carpaaltunnelsyndroom (CTS) is een mononeuropathie van de nervus medianus en ontstaat wanneer de n. medianus, een belangrijke handzenuw, gecomprimeerd raakt in de carpale tunnel en daardoor zijn functie niet goed uit kan voeren. Hierdoor krijgt de patiënt klachten van de sensibiliteit en de kracht in het door deze zenuw geïnnerveerde gebied. Hierbij horen doofheid, tintelingen in de handpalm, duim, wijsvinger, middelvinger en ringvinger, en krachtsverlies van handspieren, waardoor dingen vaak uit de handen vallen.
• Epidemiologie: Het komt vaker voor bij vrouwen van middelbare leeftijd en bij patiënten die bij het werk veel repetitief gebruik maken van de handen en polsen.
• Beloop en behandeling: Het gaat vaak vanzelf voorbij, maar een nachtspalk of corticosteroidinjecties in de carpale tunnel kunnen ook helpen. Ten slotte kan er chirurgisch meer ruimte gemaakt worden in de tunnel.

• Nervus medianus: een belangrijke handzenuw – verzorgt sensibiliteit van de handpalm, mediale duim, wijsvinger, middelvinger en mediale ringvinger, en spierkracht van de musculus opponens pollicis, flexor pollicis brevis en musculus abductor pollicis.
• Proef van Tinel: Een provocatietest – wanneer er met de vinger getikt wordt op de pols, ter hoogte van de carpale tunnel, kan dit bij CTS de voor de patiënt bekende tintelingen opwekken. De test heeft een beperkte sensitiviteit en specificiteit – dat wil zeggen dat deze niet altijd betrouwbaar is en alleen als aanvullend in het stellen van de diagnose gebruikt kan worden.
• Proef van Phalen: Een provocatietest – wanneer de patiënt de polsen volledig en geforceerd buigt door de bovenkant van beide handen (dorsaal) tegen elkaar te duwen voor een 30-60 seconden kan dit bij CTS de klachten, als pijn en tintelingen opwekken. De test heeft een beperkte sensitiviteit en specificiteit – dat wil zeggen dat deze niet altijd betrouwbaar is en alleen als aanvullend in het stellen van de diagnose gebruikt kan worden.
• Mononeuropathie: De overkoepelende naam voor elke aandoening van een enkele perifere zenuw, afgeleid vanuit het grieks voor enkele(mono)zenuw(neuro)aandoening(pathie).
• Paresthesie: een ander woord voor tinteling. Meervoud: paresthesieën.

Anatomie
De carpale tunnel is een smalle ruimte tussen onderdelen van het polsgewricht door, waardoorheen voor negen pezen en één zenuw, de nervus medianus, lopen. De n. medianus is één van de drie hoofdzenuwen die het gevoel en de spierkracht van de hand verzorgen, de andere twee zijn de n. ulnaris en n.radialis. De namen van deze zenuwen verklappen een gedeelte van hun functie: de n. radialis verzorgd de radiaire kant van de hand, de n. medianusgrofweg het midden, en de n. ulnaris de ulnaire kant.

Etiologie
De ruimte in de carpale tunnel is beperkt, maar normaal gesproken precies genoeg voor de n. medianus. Bij het carpaaltunnelsyndroom is er deze ruimte te klein geworden en ontstaat er compressie op deze zenuw. De precieze oorzaak van verhoogde druk in de carpale tunnel is niet bekend, maar het gevolg is vaak oedeemvorming, fibrose, toegenomen vaatgroei en verdunning van de myelineschede. In hele zeldzame gevallen ligt de oorzaak van de klachten niet ìn maar pròximaal van de carpale tunnel, bijvoorbeeld rondom de elleboog.

Epidemiologie
De aandoening komt voornamelijk voor bij volwassenen voor, met een prevalentie van ongeveer 6% en een incidentie van ongeveer 0,2% van de algehele populatie. Het verschil tussen deze twee betekent dat veel patiënten langere tijd met de klachten rondlopen. De prevalentie is hoger bij vrouwen dan mannen, en de aandoening komt vaker voor bij patiënten met systemische aandoeningen zoals diabetes of hypothyreoidie (zie risicofactoren).

Risicofactoren

• Vrouwelijk geslacht
• Obesitas
• Zwangerschap
• Menopause
• Diabetes
• Hypothyreoidie
• Reumatoide artritis
• Artrose van de hand of pols
• Bindweefselaandoeningen (bijv. tendovaginitis)
• Polyneuropathie
• Artrose van de pols
• Acromegalie
• Gebruik van aromataseremmers (medicijnen die aanmaak van oestrogenen remmen, bijvoorbeeld bij behandeling van hormoon-gevoelige tumoren)
• Genetische predispositie
• Werkomstandigheden: repetitief en/of krachtig hand/pols-gebruik, wringen, met de handen in bij koude temperaturen werken, langdurige flexie of extensie van de pols.

Klinisch beeld
Patiënten krijgen tintelingen, doofheid, eventueel zelfs pijn en spierzwakte in het geïnnerveerde gebied van de n. medianus. Dat betreft de vingertoppen, palmaire zijde van de duim, wijsvinger en middelvinger en de mediale zijde van de ringvinger. De pijn is vaak erger ‘s nachts dan overdag en kan patiënten uit de slaap houden. Patiënten schudden ook vaak met de aangedane hand omdat dit de tintelingen lijkt te verminderen, en de klachten zijn het minst in een neutrale positie van de pols: recht of licht naar palmair/beneden gebogen. Spierzwakte uit zich er vaak in dat patiënten dingen uit de handen laten vallen of niet de kracht hebben iets op te pakken. In ernstige gevallen heeft de patiënt een ‘predikershand’: de duim, wijsvinger en middelvinger kunnen dan niet volledig geflecteerd worden. Doordat de n. medianus niet goed werkt kunnen geïnnerveerde spieren minder gebruikt worden en gaan deze atrofiëren. Dit kan soms te zien zijn bij de duimmuis en komt vaker voor bij oudere mensen.

Diagnose
De inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose CTS wordt gebaseerd op de aanwezigheid van typische kenmerken uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Het wordt niet geadviseerd de diagnose te baseren op vragenlijsten, lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek alleen, maar op een combinatiebeeld. De klinische kenmerken kunnen immers erg variëren van patiënt tot patiënt.

Anamnese

• Tintelingen en doofheid in de handpalm (vraag heel specifiek naar de locatie hiervan: welke vingers, welke kant van de hand(en))
• Spierzwakte: laat de patiënt dingen uit de handen vallen?
• Klachten vooral ‘s nachts en wanneer de pols geflecteerd of geëxtendeerd wordt (bijvoorbeeld bij autorijden, fietsen en uitwringen van kleding)
• Schudden vermindert tintelingen

Lichamelijk onderzoek

• Sensibiliteit is verstoord in het innerveringsgebied van de nervus medianus
• Spierzwakte in de m. opponens pollicis en m. abductor pollicis. Dat is wanneer de duim tegen de basis van de pink gedrukt wordt
• Atrofie van de duimmuis
• Positieve proef van Tinel
• Positieve proef van Phalen

Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek is niet per se nodig en vormt niet primair de basis van de diagnose, maar wordt bij twijfel zeker aanbevolen als. Er kan een EMG gedaan worden waarbij de snelheden van elektrische signalen over zenuwen gemeten kunnen worden. Wanneer de snelheden over de n. medianus langzamer zijn dan referentiewaarden kan dit passen bij CTS.

Behandelopties voor CTS zijn: conservatief (expectatief), spalk, corticosteroïdinjecties of chirurgie.

Afwachtend beleid met voorlichting
Voor patiënten is het belangrijk om te weten wat er aan de hand is, maar ook wat de verwachtingen hierbij zijn. Advies over wat helpt, en wat de klachten erger maakt kan al veel doen. Het is dan wel belangrijk om bij conservatieve behandeling zoals bij een afwachtend beleid of spalk, na 6-12 weken het beleid te evalueren.

Spalk
Hierbij wordt de pols in een neutrale stand gebracht, waarmee klachtenverlichting en rust geboden wordt. Aanbevolen wordt dat de spalk alleen ‘s nachts gedragen wordt, en bij activiteiten die normaal gesproken de klachten oproepen. Het gebruik van een spalk is even effectief als corticosteroïdinjecties, maar het kan langer duren om de gewenste resultaten te bereiken.

Corticosteroïdinjecties
Corticosteroïden kunnen direct in het gebied van de carpale tunnel gebracht worden en ontstekingsverschijnselen doen afnemen. Zo’n injectie kan tijdens het consult gezet worden, en het effect is gelijk aan, maar sneller dan een spalk.

Chirurgische ingreep
Er zijn doorgaans twee manieren waarop chirurgisch ingegrepen kan worden: met open of endoscopische technieken. Bij een open techniek kan de anatomie beter geïnspecteerd worden en bij verdenking van bepaalde aandoeningen een biopt genomen worden, bij gebruik van endoscopie ontwikkelen patiënten minder littekenvorming en kunnen zij vaak sneller weer aan het werk.

Er zijn factoren die het effect van een chirurgische ingreep waarschijnlijker of minder waarschijnlijk maken. Het is goed deze bij langs te gaan samen met de patiënt. De volgende factoren verlagen de kans op succes van een operatieve ingreep:

• Milde klachten
• Duimmuisatrofie
• Bilaterale klachten
• Diffuse pijn in weke delen elders in het lichaam
• Polyneuropathie bij diabetes mellitus

Buiten deze overwegingen is er geen algemene voorkeur voor één van de behandelopties, de wens van de patiënt is dan doorslaggevend in het maken van de behandelkeuze. Er is een consultkaart te vinden op consultkaart.nl met uitleg van werking en voor- en nadelen die bij gezamenlijke behandelkeuze gebruikt kan worden.

• Klinische Neurologie – dr. J.B.M. Kuks, dr. J.W. Snoek (p. 185-186)
• Richtlijn Carpaletunnelsyndroom – Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2016)
• Up to Date:
  • Carpal tunnel syndrome: Etiology and Epidemiology
  • Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestations and diagnosis
  • Carpal tunnel syndrome: Treatment prognosis
  • Surgery for carpal tunnel syndrome
• Farmacotherapeutisch kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl)