• Diepe veneuze trombose (DVT): een bloedstolsel in het diepe veneuze systeem. Er is sprake van ‘uitgelokte’ of secundaire DVT indien er een risicofactor is waarvan de DVT duidelijk het gevolg is; het gaat dan om (gips)immobilisatie, een recente operatie, trauma aan het been, oestrogeengebruik (al dan niet in combinatie met progestagenen), maligniteit, zwangerschap of kraambed. Deze risicofactoren zijn in de meeste gevallen tijdelijk aanwezig. Indien er géén, of andere dan voornoemde risicofactoren zijn, spreekt men van een idiopathische DVT.
• Longembolie: een (gedeeltelijke) afsluiting van een longslagader door een embolie waardoor een deel van de long niet of slechts gedeeltelijk van bloed kan worden voorzien. Een longembolie kan net als een DVT idiopathisch of secundair zijn.
• Veneuze trombo-embolie of veneus-trombotische embolie (VTE): een overkoepelend begrip dat zowel DVT als longembolie omvat.
• Tromboflebitis of oppervlakkige veneuze trombose: een trombotisch proces in een oppervlakkige vene met verschijnselen van ontsteking. Pijnlijk, rood en zwelling ter plaatse van de oppervlakkige vene die vast aanvoelt, als een koord of streng. Heeft een risico van enkele procenten op uitbreiding naar DVT. Behandel conservatief (paracetamol/NSAID), aanvullende diagnostiek niet nodig. Behandel met LMWH 6 weken bij echografisch vastgestelde tromboflebitis >5cm of in de buurt van verbinding met het diepe veneuze systeem. 
• Trombofilie: een erfelijke of verworven aanleg tot het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie.
• Posttrombotisch syndroom: veneuze insufficiëntie als gevolg van een doorgemaakte DVT, gekenmerkt door oedeem, jeuk, pijn, trofische stoornissen, hyperpigmentatie en/of dilatatie van subcutane venen. Ook kunnen – meestal in een gevorderd stadium – eczeem en ulceratie voorkomen.

• Vrouwen zijn vaker aangedaan dan mannen.
• Van mensen met idiopathische DVT/longembolie krijgt 30% recidief binnen 5 jaar. Bij VTE na operatie is recidiefrisico 3% binnen 5 jaar.
• Bij 15-50% met DVT treedt posttrombotisch syndroom op. De kans daarop is het grootst na een recidief-DVT in hetzelfde been.
• De 2-jaarsincidentie voor maligniteit na idiopathisch DVT is 7,4% en na secundaire DVT 2%.

Risicofactoren

Een VTE is secundair als deze optreedt bij: (gips)immobilisatie, een recente operatie, trauma aan het been, oestrogeengebruik (al dan niet in combinatie met progestagenen), maligniteit, zwangerschap of kraambed. Deze risicofactoren kunnen worden weggenomen, waarna de recidiefkans klein is.

Dit zijn ook risicofactoren, maar in aanwezigheid hiervan wordt de DVT/longembolie idiopathisch genoemd: trombofilie, recente tromboflebitis, eerder doorgemaakte VTE, obesitas (BMI > 30 kg/m2), gevorderde leeftijd, chronische ziekten (zoals nierinsufficiëntie, ziekte van Crohn, hartfalen), vliegreizen en roken. Deze risicofactoren kunnen niet worden weggenomen, waardoor recidiefkans hoog is.

Het onderscheid tussen secundair en idiopathisch is relevant voor de medicamenteuze behandeling.

De pathofysiologie berust op de trias van Virchow:

• Stasis in bloedstroom
• Verandering in bloedsamenstelling
• Beschadiging vaatwand

De gebeurtenissen die optreden kunnen als volgt samengevat worden: Beschadiging bloedvat -> trombine -> stolsel -> fibrinloyse, waarbij D-dimeren vrijkomen.

DVT ontstaat meestal geïsoleerd in de kuitvenen. Het merendeel lost vanzelf weer op en kans op longembolie is klein. Een deel van symptomatische patiënten presenteert zich met klassieke klachten: warm, gezwollen, lokaal drukpijnlijk met roodheid en uitzetting van oppervlakkige venen. Een DVT kan asymptomatisch zijn. Posttrombotisch syndroom ontstaat doordat veneuze klepinsufficiëntie optreedt door de DVT.

Longembolie ontstaat wanneer een stolsel afscheurt van de DVT en via het hart in een pulmonale arterie vast komt. Klachten zijn: (sub)acute dyspneu, pijn bij ademhaling, tachypnoe en tachycardie. Presentatie is regelmatig atypisch. De meeste longembolieën zijn multipel, soms progressief. Overlijden kan acuut optreden bij een ruiterembolus (beide longarteriën volledig afgeklemd). Een zeldzame complicatie van longembolie is: chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, veroorzaakt door de obstructie in de longarteriën en kan tot rechtszijdig hartfalen leiden.

• 5% mortaliteit bij onbehandelde longembolie.
• Bij 70% met longembolie wordt een DVT gevonden. Bij de rest zou een DVT volledig losgelaten hebben en in de longarterie terechtgekomen zijn.
• 40-50% van DVT-patiënten heeft asymptomatisch longembolie.

Symptomen

• DVT: warm, gezwollen, pijnlijk (onder)been met roodheid en uitzetting van oppervlakkige venen. Kan ook asymptomatisch zijn.
• Longembolie: (sub)acute dyspneu, pijn vastzittend aan de ademhaling, prikkelhoest, hemoptoë, tachypnoe en tachycardie. Presentatie is regelmatig atypisch.
• Vraag naar koorts ter onderscheid van erysipelas/cellulitis of pneumonie.

Differentiaaldiagnose longembolie en DVT

Wells-score

Wells-score voor DVT (-2 t/m 8): maligniteit, verschil maximale kuitomvang>3 cm, immobilisatie, bedrust >3d of grote operatie <4wk, lokale pijn, pitting oedeem, collaterale oppervlakkige venen, zwelling.

• < 2: DVT onwaarschijnlijk
• => 2: DVT waarschijnlijk

Wells-score voor longembolie: klinische tekenen van DVT, longembolie/DVT in vg, HF>100/min, longembolie waarschijnlijker dan andere diagnose, immobilisatie of grote operatie <4wk, hemoptoë, maligniteit.

• <= 4: longembolie onwaarschijnlijk
• > 4: longembolie waarschijnlijk

*Zwelling kuit: >3cm omvang t.o.v. asymptomatisch been, gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae.

**Maligniteit: tot 6 maanden na behandeling, of tijdens palliatie.

D-dimeer

D-dimeerfragmenten komen in de bloedsomloop tijdens de afbraak van fibrineketens, hetgeen binnen enkele uren na vorming van een stolsel op gang komt.

• Een VTE is onwaarschijnlijk als D-dimeer laag/negatief is én de Wells-score laag is.
• Bij een verhoogd risico op basis van de Wells-score heeft een negatieve D-dimeer geen waarde meer om VTE uit te sluiten.
• Een verhoogde D-dimeer kan wijzen op VTE, maar ook op maligniteit, infectie, zwangerschap, na een operatie.

Conclusies bij DVT:

• Bij verhoogde Wells-score > 2-puntcompressie-echo
• Bij positieve/verhoogde D-dimeer > 2-puntscompressie-echo
• Bij verlaagde Wells-score én negatieve/verlaagde D-dimeer > VTE voldoende uitgesloten

Bij verwijzingsindicatie heeft 2-puntscompressie-echografie de voorkeur boven 3-puntscompressie-echografie (oftewel echografie van het gehele been waarbij de kuitvenen ook in beeld worden gebracht). Indien tweemaal negatief: DVT uitgesloten. Verder kan flebografie (invasieve diagnostiek) uitgevoerd worden.

Bij longembolie is enkel een verhoogde Wells-score of een positieve D-dimeer voldoende om een verwijzing naar internist/longarts te rechtvaardigen. De CTA-thorax met contrast heeft dan de voorkeur voor diagnostiek. Pulmonalisangiografie is de gouden standaard. De V/Q-scan worden tegenwoordig maar zelden gedaan. MRI kan nuttig zijn bij zwangere vrouw met verdenking longembolie.

Bij zwangeren, vrouwen in kraamperiode en patiënten die antistolling gebruiken >30 wordt direct een echo gemaakt of direct verwezen naar internist/longarts.

Niet-medicamenteus: steunkousen (zie behandeling varices voor de klassen). Indien er oedeem is, eerst compressief zwachtelen met rekverband. Verband blijft dag en nacht zitten. Nadat oedeem verdwenen is, ga over op steunkous klasse III. Deze worden enkel overdag gedragen, voor 2 jaarter preventie van een posttrombotisch syndroom. Bij patiënten die net hersteld zijn van ulcus cruris venosum bij een posttrombotisch syndroom wordt klasse IV steunkous gebruikt.

Behandeling DVT/longembolie
Bij spoedeisende longembolie: ABCDE en U1-urgentie ambulence bellen. Start met de volgende medicatie:

Laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) subcutaan voor de initiële behandeling. Enoxaparine of nadroparine.

• Ten minste 5 dagen continueren en staken indien INR gedurend minimaal 2 dagen > 2,0 is. Streefwaarde INR is 2,5.
• Bij creatinineklaring < 30 ml/min: verwijzen internist
• Contra-indicaties: RF voor ernstige hemorragie: ernstige hypertensie, ernstige leverinsufficiëntie, diabetische retinopathie, intracraniële bloedingen. Septische endocarditis

Coumarinederivaten (vitamine K-antagonist) voor de langetermijnbehandeling. Deze behandeling vindt plaats onder begeleiding van trombosedienst. Gebruik oplaaddosis (bij >70 jaar lagere doseringen). Continueer voor 3 of 6 maanden (3 maanden bij geïsoleerde kuitbeentrombose).

• Kortwerkend: acenocoumarol 1mg
• Langwerkend: fenprocoumon 3mg
• Contra-indicaties: voor/na operatie, bloedingen door trauma, aneurysma, bloedende tumoren, septische condities zoals endocarditis

DOAC’s worden nog niet aanbevolen i.v.m. onbekendheid met risico’s en ze nog kort op de markt zijn.

Geïsoleerde kuitvenetrombosen kunnen worden behandeld medicamenteus of echografisch vervolgen, er is geen voorkeur voor een van deze twee. Indien medicamenteus: continueer 3 maanden.

Behandelduur

• Eerste episode secundaire DVT: behandel 3 maanden
• Eerste episode idiopathische DVT: behandel 6 maanden
• Geïsoleerde kuitvenetrombosen, zowel secundair als idiopathisch: behandel 3 maanden
• Recidief-DVT: start behandeling en verwijs naar internist voor onderliggende oorzaak

Overige middelen

• Anticonceptie: oestrogeenpreparaten mogen enkel gebruikt worden tot coumarinederivaat is gestaakt. Dus na de behandeling geen oestrogeenpreparaten meer. Enkel progestageen, koperspiraal of hormoonspiraal. Coumarines zijn bovendien teratogeen.
• Aspirine: geen bewijs voor preventie recidief-DVT, wordt dus niet gebruikt.