Publicatiedatum: 16 april 2020
Auteur: Stan Melchers, 6e-jaars geneeskundestudent

Het interpreteren en diagnosticeren van schildklierpathologie lijkt in eerste instantie complex, maar met goede kennis van een aantal basisprincipes kan iedereen dit!

• Ken de hormonen en hun functies: TRH –> TSH –> T3/T4
• Ken het feedbackmechanisme: T3 en T4 inhiberen TRH en TSH
• Interpreteer de labwaarden:
  • TSH te hoog: hypothyreoïdie
    • T4 te laag: primaire hypothyreoïdie
    • T4 normaal: subklinische hypothyreoïdie
    • T4 te hoog: oorzaak van hoge TSH is buiten schildklier gelegen (denk aan TSH-oma)
  • TSH te laag: hyperthyreoïdie
    • T4 te laag: oorzaak van laag TSH is buiten schildklier gelegen (denk aan hypopituïtarisme)
    • T4 normaal: subklinische hyperthyreoïdie
    • T4 te hoog: hyperthyreoïdie

• Thyrotropin-releasing hormone (TRH) wordt in de hypothalamus gemaakt en reguleert de afgifte van het thyroid-stimulating hormone (TSH).
• TSH wordt in de hypofyse geproduceerd en reguleert de afgifte van T3 en T4
• T3 en T4 zijn de actieve schildklierhormonen, welke in de schildklier worden geproduceerd. T3 is biologisch het meest actief, maar wordt ook snel afgebroken in het bloed. T4 is stabieler en kan ter hoogte van de weefsels omgezet worden naar T3. Vandaar dat in het bloedonderzoek voor de schildklierfunctie de concentratie van vrij T4 (fT4) wordt bepaald. 

Bij een hyperthyreoïdie (hyper = overactief) is er per definitie een te lage TSH-waarde. Dit komt doordat de schildklier te hard werkt en dus te veel T3 enT4 produceert. Door het te hoge T3 en T4 zal er meer negatieve feedback uitgeoefend worden op de hypothalamus en hypofyse en zal de TSH-waarde dus laag zijn. Een veelvoorkomende oorzaak zijn de ziekte van Graves of een toxisch multinodulair struma

Bij een hypothyreoïdie (hypo = onderactief) is er per definitie een te hoge TSH-waarde. Dit komt doordat de schildklier te traag werkt en dus te weinig T3 en T4 produceert. Door het te lage T3 en T4 zal er minder negatieve feedback uitgeoefend worden op de hypothalamus en hypofyse en zal de TSH-waarde dus hoog zijn. Een veelvoorkomende oorzaak is de ziekte van Hashimoto.

Als het TSH afwijkend is maar de vrije T4 in het bloed binnen de normaalwaarde valt spreek je van een subklinisch probleem; dit hoeft dan ook niet behandeld te worden en herstelt vaak zonder pathologisch te ontaarden. 

• Bij een te hoge TSH-waarde spreek je dan van een subklinische hypothyreoïdie (hypo want TSH is te hoog en de negatieve feedback is minder actief).
• Bij een te lage TSH-waarde spreek je dan van een subklinische hyperthyreoïdie (hyper want TSH is te laag en de negatieve feedback is te actief).

Als zowel het TSH als de T4 dezelfde kant uit gaan, beide te hoog of te laag, dan is de oorzaak buiten de schildklier gelegen. In deze situaties wordt de TSH-afgifte beïnvloed door een andere factor. 

• Bij een te hoge productie kan dit bijvoorbeeld een TSH-producerend adenoom zijn (TSH-oma). 
• Aan een te lage productie ligt vaak hypopituïtarisme, een disfunctie van de hypofyse, ten grondslag. 

1. Wat is de TSH-waarde? (Hyper– of hypothyreoïdie?)
2. Wat is de T4-waarde? (Primaire, subklinische of buiten schildklier gelegen oorzaak?)

Indien de TSH-waarde verhoogd is (↑), dan is de interpretatie met T4 als volgt:

Indien de TSH-waarde verlaagd is (↓), dan is de interpretatie met T4 als volgt:

Ezelsbruggetje: Wijzen beide pijltjes dezelfde kant op (↓↓ of ↑↑) dan is de oorzaak buiten de schildklier gelegen.

Casus 1
Bij de huisarts presenteert een patiënt zich met vermoeidheidsklachten. De huisarts prikt oriënterend lab en krijgt de volgende waarden terug: TSH = hoog, fT4 = normaal. Wat is de juiste interpretatie?

Evaluatie: (1) Er is sprake van een hypothyreoïdie, (2) deze is subklinisch.
Conclusie: Subklinisch hypothyreoïdie, welke meest waarschijnlijk niet ten grondslag ligt aan de klachten van de patiënt.
Verklaring: Bij subklinische schildklierpathologie is er nog een normaalwaarde van T3 en T4, welke verantwoordelijkheid zijn voor metabolisme, en zal dit dus niet leiden tot lichamelijke klachten. 

Casus 2
Een patiënt presenteert zich op de poli interne geneeskunde met een sterk opgejaagd gevoel, hartkloppingen en iets uitpuilende ogen (= exophthalmus). TSH = laag, fT4 = hoog. Wat is de juiste interpretatie?

Evaluatie: (1) Er is sprake van een hyperthyreoïdie, (2) deze is primair.
Conclusie: Primaire hyperthyreoïdie, meest waarschijnlijk op basis van de ziekte van Graves.
Verklaring: Typisch bij de ziekte van Graves is dat de antistoffen die de schildklier aanjagen tot verhoogde T3- en T4-productie ook op het bindweefsel in de orbita werken en hierdoor voor een exophthalmus zorgen.