Publicatiedatum: 22 januari 2021
Auteur: Dania Al-Toma, vierdejaars geneeskundestudent

Doel
Met cardiotocografie (CTG) wordt de uterusactiviteit en de foetale hartactie gelijktijdig geregistreerd. Het doel van CTG-bewaking is het beoordelen van de foetale conditie tijdens de zwangerschap en bevalling. Er kan hierbij onderscheid worden gemaakt tussen uitwendige registratie, en inwendige registratie (als de vliezen gebroken zijn).

Indicaties
Tijdens de zwangerschap wordt een CTG verricht bij:

• (Naderende) serotiniteit
• Minder leven voelen
• Na uitwendige versie

Continue CTG-bewaking tijdens de bevalling wordt toegepast bij zwangeren met een verhoogd risico op perinatale asfyxie:

• Maternale risicofactoren: zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie, diabetes, obesitas, littekenuterus (na eerdere sectio)
• Foetale risicofactoren: intra-uteriene groeivertraging, serotiniteit
• Risicofactoren durante partu: inleiding van de baring, overmatig vaginaal bloedverlies, oxytocine, pijnstilling, koorts, verdenking op intra-uteriene infectie, langdurig gebroken vliezen, niet-vorderende uitdrijving, meconiumhoudend vruchtwater

Hierbij wordt er aanbevolen om het CTG tijdens ontsluiting ten minste elk uur, en tijdens de uitdrijving ten minste elke 15 minuten te classificeren.

Beoordeling en vervolg
Het CTG wordt beoordeeld aan de hand van 5 stappen:

1. Uterusactiviteit (‘toco’)
2. Basis hartfrequentie
3. Variabiliteit
4. Acceleraties
5. Deceleraties

A = foetale hartslag

(B = foetale bewegingen gevoeld door de moeder)

C = foetale bewegingen

D = uterusactiviteit

Uiteindelijk wordt het CTG geclassificeerd aan de hand van de gemodificeerde FIGO-classificatie, waar het beleid op wordt gebaseerd.

Let op: Niet elk afwijkend CTG wordt veroorzaakt door een verslechterende foetale conditie, bij elke CTG-afwijking moet een differentiaaldiagnose worden gemaakt!

De uterusactiviteit (ook wel de ‘toco’ genoemd) is de onderste lijn van het CTG. De uterusactiviteit op het CTG is van belang voor het bepalen van:

• Frequentie van uteruscontracties: tijdens de baring is een frequentie van 3-5 weeën per 10 minuten optimaal. Er wordt gesproken van polysystolie bij > 6 weeën per 10 minuten (onthoud het volgende om de frequentie makkelijk te bepalen: elk groot vakje is 1 minuut op het CTG!)
• Rusttonus: er wordt gesproken van hypertonie bij een rusttonus > 20 mmHg
• Interpretatie van de deceleraties (zie stap 5)

Tussen de 110-150 slagen per minuut. Als de zwangerschap verder vordert zal het parasympatische zenuwstelsel domineren –> lagere basis hartfrequentie bij een hogere amenorroeduur.

Tachycardie: > 150 slagen/minuut. Differentiaal diagnostisch moet o.a worden gedacht aan:

• Maternale oorzaken: stress, tachycardie, medicatie, chorioamnionitis (let op koorts!)
• Foetale oorzaken: excessieve bewegingen, hypoxemie/acidose

Bradycardie: < 110 slagen/minuut, of een daling gedurende meer dan 4 minuten van > 40 slagen/minuut. Differentiaal diagnostisch moet o.a. worden gedacht aan:

• Compressie van het hoofd van de foetus
• Serotoniteit (–> meer parasympathische invloed)
• Hypoxemie/acidose
• Congenitale hartgeleidingsstoornissen

Het variëren van de basis hartfrequentie tussen 5-25 slagen per minuut.
Oorzaak: interacties tussen het sympathisch en parasympatisch zenuwstelsel.

Bij verhoogde variabiliteit (> 25 slagen per minuut) wordt er gesproken van een saltatoir patroon:

• Tijdens het persen: kortdurende disbalans tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel door acute (hypoxische) stress
• Tussen weeën door: teken van snel progressieve hypoxie, waarbij de oxygenatie van de foetus moet worden gestimuleerd (stoppen van oxytocine, moeder laten stoppen met persen, eventueel baring acuut termineren)

Bij verminderde variabiliteit wordt er gesproken van een strak CTG. Differentiaal diagnostisch moet o.a worden gedacht aan:

• Foetale diepe slaap (als de verminderde variabiliteit niet langer dan 40 minuten duurt)
• Medicatie: opiaten, benzodiazepinen, corticosteroïden
• Verslechterde foetale conditie (hypoxie)

Een andere vorm van verminderde variabiliteit is het zogeheten sinusoïdaal patroon:

• Sinusoïdaal: glad en golvend. Oorzaak: ernstige anemie van de foetus of ernstige hypoxie (zeer zeldzaam, maar heel ernstig!)
• Pseudo-sinusoïdaal: grovere zaagtandvorm. Oorzaak: duimzuigende foetus

Stijging van de hartfrequentie met meer dan 15 slagen/minuut, gedurende meer dan 15 seconden.
Oorzaak: foetale bewegingen en uteruscontracties.

De afwezigheid van acceleraties bij een verder normaal CTG is niet klinisch relevant. Als er sprake is van afwezige acceleraties in combinatie met verminderde variabiliteit wordt er gesproken van een strak CTG (zie stap 3).

Dalingen van de basishartfrequentie met > 15 slagen/minuut, gedurende meer dan 10 seconden.

Vroege deceleraties (minst voorkomend):

• Begin: gelijktijdig met de wee
• Oorzaak: compressie van het hoofd van de foetus –> verhoogde intracraniële druk –> verminderde bloedstroom naar de hersenen –> verhoogde activiteit parasympaticus (= fysiologisch)

Variabele deceleraties (meest voorkomend):

• Begin: variabel ten opzichte van het begin van de wee
• Oorzaak: navelstrengcompressie
• Kortdurend (< 60 seconden) wordt ongecompliceerd genoemd, langdurig (> 60 seconden) wordt gecompliceerd genoemd

Late deceleraties (ernstigst):

• Begin: na het begin van de wee
• Oorzaak: placenta-insufficiëntie, teken van asfyxie en acidose!

De bevindingen van stap 1 t/m 5 worden samengevoegd in de gemodificeerde FIGO-classificatie:

Op basis van de gemodificeerde FIGO-classificatie wordt een beleid ingezet:

Een mogelijkheid tot aanvullende diagnostiek bij een suboptimaal of abnormaal CTG is het verrichten van microbloedonderzoek (MBO). Hierbij wordt er een kleine hoeveelheid bloed uit de hoofdhuid van de foetus afgenomen om de pH te meten:

• pH > 7.25: geen foetale nood, continueren CTG bewaking
• pH 7.20-7.25: pre-acidose, herhalen van MBO na 30 minuten
• pH < 7.20: foetale hypoxie, nastreven van spoedige bevalling

Bij persisterende CTG-afwijkingen moet het MBO worden herhaald.

• NVOG-richtlijn Intrapartum foetale bewaking à terme
• Obstetrie en gynaecologie (Heineman, 2012)
• Handbook of CTG Interpretation: From Patterns to Physiology (Edwin Chandraharan, 2017)