Publicatiedatum: 20 juli 2020
Auteur: Myrthe Eussen, 4e-jaars geneeskundestudent

Claudicatio intermittens is een veelvoorkomend probleem bij oudere patiënten. Hoe maak je hierbij gebruik van de enkel-armindex (EAI)? In dit leerartikel wordt uitgelegd hoe je de EAI bepaalt en hoe je deze moet interpreteren.  

• Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) kan veroorzaakt worden door een arteriële obstructie of vasoconstrictie. PAV kan onderverdeeld worden in (1) acute ischemie en (2) chronisch obstructief arterieel vaatlijden. 
• De enkelarmindex (EAI) links wordt bepaald door de hoogste systolische enkeldruk aan de linkerkant te delen door de hoogste systolische armdruk van beide armen. De EAI rechts wordt bepaald door de hoogste systolische enkeldruk aan de rechterkant te delen door de hoogste systolische armdruk van beide armen.
• Interpreteer als volgt:
  • EAI < 0,8 bij 1 meting of < 0,9 bij gemiddelde van 3 metingen: PAV aangetoond. 
  • EAI > 1,1 bij 1 meting of > 1,0 bij gemiddelde van 3 metingen: PAV uitgesloten. 
  • EAI > 0,9 en < 1,0: PAV mogelijk, dus verdere diagnostiek noodzakelijk.
• De Fontaine-classificatie wordt gebruikt om perifeer arterieel vaatlijden op basis van symptomen in te delen. 

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) wordt veroorzaakt door: 1) een arteriële obstructie (door atherosclerose of embolie), of 2) vasoconstrictie (door vaatspasmen) (zie figuur 1). PAV kan onderverdeeld worden in: 

• Acute ischemie:
  Een snelle ontwikkeling van atherosclerose, een arteriële embolie of een trauma (bv. katheterisatie) kunnen leiden tot een arteriële occlusie. Dit leidt tot een acute perfusievermindering. Acute ischemie uit zich in 5 P’s:
  • Pijn in rust.
  • Pulselessness (afwezigheid van pulsaties ter hoogte van voet)
  • Pallor (bleke voet)
  • Paresthesieën (verminderd gevoel)
  • Paralyse (spierzwakte vooral van intrinsieke voetspieren)
• Chronisch obstructief arterieel vaatlijden:
  Roken is hierbij de belangrijkste risicofactor. De symptomen ontwikkelen zich progressief, aangezien de atherosclerose over de jaren heen steeds erger wordt. Deze vorm kan verdeeld worden in:
  • Claudicatio intermittens (= etalagebenen):
    Dit wordt gekenmerkt door pijn (vooral in bil of kuit) tijdens het lopen die bij rust verdwijnt en opnieuw ontstaat bij lopen. Bij een grotere inspanning (bv. snel lopen of bergop wandelen) zullen de klachten eerder ontstaan. Er zijn geen klachten bij staan of zitten. In rust is de bloedvoorziening nog voldoende om aan de vraag te kunnen voldoen. Echter, de vraag neemt tijdens inspanning toe waardoor de vraag groter wordt dan de toevoer. 
  • Kritieke ischemie:
    Dit wordt gekenmerkt door pijn in rust en/of trofische stoornissen (koude voeten, nagelafwijkingen, slecht genezende wonden, afname haargroei op voeten en onderbeen). De pijn treedt hoofdzakelijk ’s nachts op en vermindert door het been naar beneden te hangen (bv. afhangend uit bed) of te gaan staan.

Uitvoering

Bij verdenking op PAV kan de enkelarmindex (EAI) bepaald worden.  De EAI wordt gemeten in rugligging met behulp van een dopplerapparaat. Zorg ervoor dat het hoofd van de patiënt hoger dan het hart is gelegen door de rugsteun van de onderzoekbank te verhogen of d.m.v. een kussen. Hierbij is het van belang dat de patiënt stilligt. 

1. Plaats de manchet van de bloeddrukmeter aan de bovenarm. Neem de bloeddrukmeter in de niet-dominante hand. 
2. Neem de probe van het dopplerapparaat als een pen tussen duim en wijsvinger. Het kastje van het dopplerapparaat ligt tussen de benen van de patiënt. 
3. Doe wat gel op de huid ter hoogte van de a. brachialis. Hierbij is het van belang dat de probe niet loodrecht, maar in een hoek van 45-60 graden ten opzichte van de huid wordt geplaatst. Zoek de arterie door zachtjes in de gel van links naar rechts te bewegen. Hierbij is het van belang dat er niet te hard gedrukt wordt met de probe, aangezien anders de arterie dichtgedrukt wordt. 
4. Pomp de manchet op. Zodra er geen geluid meer hoorbaar is, pomp je de manchet met nog 20-30 mm Hg extra op. Laat de manchet langzaam leeglopen. De systolische druk is de druk op het moment dat er weer een geluid hoorbaar is. Met de doppler kan enkel de systolische druk bepaald worden. Vandaar dat de bloeddrukmeter snel leeg gelaten wordt zodra dat de systolische druk gemeten is. 
5. Plaats de manchet om de enkel, ongeveer 2 cm craniaal van de malleoli. 
6. Doe wat gel op de huid ter hoogte van de a. dorsalis pedis (lateraal van de strekpees van de grote teen, vraag de patiënt eventueel om de grote teen naar zich toe te bewegen). Zoek de arterie (zie stap 3). 
7. Bepaal de systolische bloeddruk op dezelfde wijze als aan de arm (zie stap 4). 
8. Herhaal stap 6 en 7 ter hoogte van de a. tibialis posterior (dorsaal van de malleolus medialis). 

De systolische bloeddruk wordt gemeten in een vaste klokwaartse volgorde (zie figuur 2). Hierbij moeten eerst de bloedvaten aan een zijde van het lichaam gemeten worden, vervolgens de bloedvaten aan de andere zijde. Herhaal uiteindelijk de meting aan de arm waar je gestart bent. Bereken het gemiddelde van de eerste en tweede meting. Indien de tweede meting 10 mmHg hoger is dan de eerste, dan vervalt de eerste meting.

Indien de volledige meting herhaalt moet worden, dient deze tweede meting in de tegenovergestelde richting van de eerste meting plaats te vinden. 

Interpretatie

Onder normale omstandigheden is de bloeddruk in de aa. brachiales ongeveer gelijk aan de druk in de a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior. Bij een obstructie leidt dit tot een daling van de bloeddruk ter hoogte van de enkel. Dit leidt tot de volgende EAI-waarden:

• EAI in rust bij eenmalige meting kleiner dan 0,8 of bij gemiddelde van 3 metingen kleiner dan 0,9: perifeer arterieel vaatlijden aangetoond (kans > 95%). 
• EAI in rust bij eenmalige meting groter dan 1,1 of bij gemiddelde van 3 metingen groter dan 1,0: perifeer arterieel vaatlijden uitgesloten (kans < 1%). 
  (Let op diabetes mellitus: de stuggere vaatwand van diabeten kan leiden tot een hogere EAI-waarde dan in werkelijkheid het geval is.)  
• EAI in rust tussen 0,9 en 1,0: geen zekerheid over perifeer arterieel vaatlijden. Voer aanvullend onderzoek uit om chronisch obstructief arterieel vaatlijden te bevestigen (bv. CT- of MR-angiografie) of overweeg een andere diagnose. 

Ook kan er gekozen worden om de meting te herhalen na inspanning (bv. traplopen of wandelen op een loopband). Bij een patiënt met perifeer arterieel vaatlijden zal de EAI na inspanning dalen. Bij een persoon zonder perifeer arterieel vaatlijden is de EAI in rust en na inspanning gelijk.

Let op, er kunnen verschillende valkuilen voorkomen bij het bepalen van de EAI:

• Er moet gedacht worden aan een obstructie van de a. subclavia indien er een merkwaardig lage bloeddruk wordt gemeten aan de arm. De EAI kan dan niet geïnterpreteerd worden. Hierbij wordt alleen de absolute waarde van de enkeldruk gebruikt. Indien deze beneden 75 mmHg is, is dit een aanwijzing voor kritieke ischemie. 
• Bij een coarctatio aortae (aangeboren vernauwing van de aorta, meestal ter hoogte van de aortaboog, net voorbij de aftakking van de linker arteria subclavia) zal de bloeddruk in de arm hoog zijn en in het been laag (doordat de vernauwing zich na de arterie naar de armen bevindt). Hierdoor zal de EAI bij mensen met een coarctatio aortae vaak verlaagd zijn.
• Bij sommige patiënten met diabetes sluiten door sclerose niet alle bloedvaten tijdens het oppompen van de manchet. Hierdoor blijft je dus geluid horen. Indien er bij een patiënt met diabetes een merkwaardig hoge enkeldruk wordt gemeten, moet de meting herhaald worden aan de teen. 
• Bij relatief jonge patiënten met claudicatio-klachten worden deze symptomen vaak veroorzaakt door een stenose op de aorta bifurcatio. Indien er dan een normale druk wordt gemeten aan de enkel, moet het onderzoek herhaald worden na inspanning. Hierbij zal de druk dan dalen.   

Daarnaast kan perifeer arterieel vaatlijden ook op basis van symptomen ingedeeld worden aan de hand van de Fontaine-classificatie: 

• Stadium I: EAI < 0,9 en asymptomatisch. 
• Stadium II: EAI < 0,9 en claudicatio intermittens.
  • IIa: maximale loopafstand > 100 meter. 
  • IIb: maximale loopafstand < 100 meter.
• Stadium III: EAI < 0,9, ischemische klachten in rust en/of trofische stoornissen.
• Stadium IV: EAI < 0,9 en ulcera, necrose of gangreen. 

De behandeling van perifeer arterieel vaatlijden is afhankelijk van de oorzaak:

• Acute ischemie: Verwijs met spoed naar de vaatchirurgie! Adviseer het been laag te houden. Start eventueel pijnstilling en antistolling (intraveneuze ongefractioneerde heparine). 
• Chronisch obstructief arterieel vaatlijden:
  • Adviseer stoppen met roken. 
  • Pas cardiovasculair risicomanagement toe (bv. optimaliseren LDL-cholesterol, verlagen van bloeddruk en voorschrijven van trombocytenaggregatieremmer).
  • Looptraining ter verbetering van de algehele conditie en leefstijl (en niet voor het vormen van meer collateralen zoals vaak beweerd wordt!). 
  • Voetzorg. 

Bepaal met de volgende waarden de EAI links en trek een conclusie o.b.v. de EAI. 

• Systolische druk a. brachialis links = 110 mmHg;
• Systolische druk a. brachialis rechts = 120 mmHg;
• Systolische druk a. dorsalis pedis links = 60 mmHg; 
• Systolische druk a. dorsalis pedis rechts = 80 mmHg; 
• Systolische druk a. tibialis posterior links = 70 mmHg; 
• Systolische druk a. tibialis posterior rechts = 75 mmHg. 

Antwoord: EAI links = 0,58. Dit volgt uit: 70 mmHg (hoogste systolische enkeldruk) / 120 mm Hg (hoogste sys. armdruk). De EAI is kleiner dan 0,8, dus perifeer arterieel vaatlijden is aangetoond.