Publicatiedatum: 15 november 2020
Auteur: Inge Vos, 6e-jaars geneeskundestudent

Een cerebrovasculair accident  (CVA), of beroerte, beschrijft plotselinge neurologische uitval, die niet snel weer bijtrekt, en een vasculaire oorzaak heeft. Dit omvat zowel een hersenbloeding als een herseninfarct, in beide gevallen krijgt een deel van de hersenen uiteindelijk te weinig bloed en verstoort dit hun functie. Bij een hersenbloeding kan de patiënt ook klachten van hoofdpijn, misselijkheid en braken en nekstijfheid hebben. Er moet zo snel mogelijk een CT-scan gemaakt worden om onderscheid te kunnen maken tussen een bloeding of een infarct en deze te behandelen. Wanneer het infarct nog geen 4,5 uur oud is kan deze behandeld worden met intraveneuze trombolyse. Een hersenbloeding wordt behandeld onder observatie, en in sommige gevallen met een chirurgische ingreep. De prognose van een CVA is erg wisselend, maar er is een hoog risico op restverschijnselen en recidieven. Secundaire preventie is van groot belang. 

• CVA: cerebrovasculair cccident, een verzamelterm voor aandoeningen die plotselinge en spontane neurologische uitval veroorzaken en met spoed behandeld moeten worden.
• TIA: transient ischemic attack, kortdurende ischemie van de hersenen waarbij ook neurologische uitval optreedt, maar in de regel binnen 24 uur zonder restverschijnselen herstelt. De oorzaak is vermoedelijk een klein stolsel in een van de bloedvaten in de hersenen die het lichaam op tijd vanzelf kwijt raakt. BIj het optreden van een TIA moet vervolgonderzoek ingezet worden naar de oorzaak en stappen genomen worden ter preventie van een infarct.
• Diplopie: Dubbelzien.
• Dysartrie: Moeite met of onduidelijk spreken.
• Dysfagie: Moeite met slikken.
• Ataxie: Een aandoening van het cerebellum waarbij de coördinatie van bewegingen gestoord is. Dit kan zich uiten in lopen (dronkenmansloop) en bewegen (misgrijpen), maar ook in spreken.
• Coma: Een staat van niet onveranderlijke bewusteloosheid. De diepte van bewusteloosheid kan worden gekwantificeerd aan de hand van de Glasgow Coma Scale (GCS). Een score van 8 of lager wordt gedefinieerd als coma.

• Hemiparese: Halfzijdige verlamming.

De term CVA omvat in werkelijkheid twee soorten aandoeningen met een sterk vergelijkbaar klachtenpatroon: een herseninfarct en een hersenbloeding. Elk jaar krijgen 2-3 per 100 personen in de algemene bevolking een beroerte, maar met de leeftijd stijgt dit getal sterk: boven de 65 is dit 10-11 per 1000 personen per jaar. Van alle CVA’s komen komen infarcten het meest, namelijk 80% voor, en hersenbloedingen 20%. Beide zullen apart hieronder beschreven worden.

Herseninfarct

• De incidentie van een ischemische cerebrovasculaire aandoening boven de 65 is 8 per 1000 mensen, en tien keer hoger dan bij patiënten onder de 65.
• De oorzaak van een herseninfarct is een beperking in de bloedtoevoer naar de hersenen. Het deel van de hersenen dat daarmee zuurstoftekort krijgt valt uit en kan blijvend beschadigd raken wanneer het tekort niet snel wordt opgeheven. Vaak komt dit door een stolsel of een embolie, ofwel door atherosclerose in de hersenen, ofwel van buiten de hersenen. Denk hierbij aan veelvoorkomende atherosclerose in de carotiden, of stolsels die in het hart kunnen ontstaan bij atriumfibrilleren of hartklepafwijkignen. Wanneer de patiënt een stollingsstoornis heeft waarbij het bloed sneller stolt wordt een herseninfarct waarschijnlijker. Ten slotte kan een herseninfarct ook veroorzaakt worden door een andere oorzaken van bloedtekort in de hersenen zoals arteriële dissectie of sepsis.

Risicofactoren voor een herseninfarct

• Hoge leeftijd
• Mannelijk geslacht
• Hart- en vaatziekten
• Risicofactoren van hart- en vaatziekten:
  • Hypertensie
  • Roken
  • Drugsgebruik (verhoogd de bloeddruk)
  • Diabetes mellitus
  • Hyperlipidemie
  • Obesitas

• Voorgeschiedenis met stollingsafwijkingen, boezemfibrilleren, hartklepafwijkingen, vasculitis of polycytemie

Hersenbloeding

De incidentie van een hemorrhagische cerebrovasculaire aandoening ligt veel lager dan die van een herseninfarct: boven de 65 is dit 2 per 1000 mensen, en ook dit ligt zo’n tien keer hoger dan bij patiënten onder de 65.

Hersenbloedingen worden gecategoriseerd op basis van de locatie waar het bloed terecht komt: Epidurale, subdurale, subarachnoidale (SAB) en intracerebrale bloedingen. In de regel worden alleen intracerebrale bloedingen tot de CVA’s gerekend, maar we zullen ook de SAB’s gedeeltelijk meenemen omdat zij het hersenparenchym kunnen verdrukken en met CVA’s vergelijkbare klachten kunnen opwekken.

Bij een bloeding is een bloedvat beschadigd waardoor bloed buiten het vat terecht komt, waar het niet hoort. In de hersenen beschadigd bloed hersencellen door de druk die het op hen uitoefent, maar ook kunnen bepaalde stoffen uit bloed of afbraakproducten van bloed inflammatie veroorzaken en daarmee meer schade creëren. Een bloedvatbeschadiging kan verscheidene oorzaken hebben: trauma, een tumor (die bloedvaten kan verstoren, maar ook zo snel kan groeien dat bloedvaten zo groeien dat ze makkelijk beschadigd raken), een vaatmalformatie of aneurysma die knapt, en hypertensie. Daarnaast kunnen ouderen brozere bloedvaten hebben wanneer zij een aandoening hebben waardoor het eiwit amyloïd zich ophoopt in de bloedvatwanden (amyloïdangiopathie). En omdat ouderen vaker antistolling gebruiken lopen zij het risico hevigere bloedingen te krijgen met meer schade.

Intracerebrale bloedingen bevinden zich, zoals de naam verklapt, in de hersenen. Dat wil zeggen dat zij binnen de binnenste hersenvliezen voorkomen. Intracerebrale bloedingen worden met name door hypertensie en/of aneurysmata veroorzaakt. Bij 20-30% van de patiënten met een intracerebrale bloeding is er sprake van amyloïdangiopathie.

SAB’s bevinden zich tussen de binnenste twee hersenvliezen en worden vaak veroorzaakt door traumatisch schedelhersenletsel. SAB’s kunnen erg snel levensbedreigend zijn omdat er meer ruimte is tussen de binnenste twee hersenvliezen en een bloeding hierin snel hevig kan worden, waarbij de druk op de hersenen snel toeneemt. SAB’s worden ook veroorzaakt door aneurysmata of arterioveneuze malformaties.

Risicofactoren voor een hersenbloeding

• Hoge leeftijd
• Hypertensie
• Gebruik van antistolling
• Stollingsstoornissen
• Veneuze sinustrombose
• Aanwezigheid van een tumor of metastase
• Drugsgebruik (verhoogt de bloeddruk)
• Alcoholgebruik (> 4 eenheden per dag)
• Roken
• Diabetes Mellitus

• Vasculitis

Klinisch beeld
De symptomen van een herseninfarct en een hersenbloeding komen in grote mate overeen met elkaar maar verschillen enorm van patiënt tot patiënt. Dat komt omdat de symptomen erg afhankelijk zijn van de locatie van de bloeding of van het infarct. Het belangrijkste symptoom van een CVA is acuut ontstane focale neurologische uitval die niet snel bijtrekt. Dit kan dus motorisch zijn, waarbij een patiënt bijvoorbeeld zijn arm of been niet meer kan bewegen. Of het kan ook sensibel zijn: de patiënt voelt bijvoorbeeld zijn arm of been niet meer. Maar daarnaast zijn er nog veel andere hersenfuncties die door een CVA gestoord kunnen raken. Bij de volgende symptomen moet een CVA overwogen worden: diplopie, gevoelsverlies in het gelaat of een hangend(e) mondhoek of ooglid, duizeligheid, dysfagie, dysartrie, ataxie en coma.

Omdat het belangrijkste symptoom geen onderscheid maakt tussen of het om een hersenbloeding of een herseninfarct gaat kan het lastig zijn voor artsen om de oorzaak van een CVA te bepalen. Het is wel belangrijk dit te doen omdat de behandeling erg verschilt, en de behandeling van een hersenbloeding juist schadelijk kan zijn wanneer het om een herseninfarct gaat en vice versa. Diagnostiek is daarom erg belangrijk, maar voor dat we daarin duiken kunnen we wel zeggen dat wanneer een patiënt naast focale neurologische uitval ook (plotselinge) hoofdpijn, misselijkheid of braken en nekstijfheid heeft, dit kan duiden op een hersenbloeding in plaats van een herseninfarct. Niet elke patiënt met een bloeding heeft deze klachten, maar als ze aanwezig zijn, duiden ze op verhoogde druk in de hersenen die komt met een hersenbloeding en niet in eerste instantie door een infarct kan worden veroorzaakt. Met name hoofdpijn die zo plotseling ontstaat dat het de donderslaghoofdpijn genoemd wordt is kenmerkend voor een SAB.

Aanvullende diagnositek
Wanneer je een patiënt hebt waarbij je een verdenking hebt op een CVA, moet er zo snel mogelijk een CT-scan gemaakt worden. Hiermee kan een hersenbloeding meteen opgepikt worden, zeker een van een zeker volume en worden behandeld. Zeker bij een SAB is spoed van groot belang. Maar ook bij een infarct is spoed van belang, omdat er zo snel mogelijk trombolyse gestart moet worden, om het gedeelte van de hersenen wat zonder bloed zit, zo snel mogelijk weer van bloed te voorzien. Zo kan heel veel blijvende schade voorkomen worden en dat is belangrijk omdat we kunnen aannemen dat beschadigde hersencellen zich niet herstellen zoals bijvoorbeeld huidcellen dit doen.

Op een CT zal een hersenbloeding eruit zien als een hyperdense laesie, dat wil zeggen: een witte vlek. Ischemie zoals bij een infarct kan ook op een CT gezien worden, maar niet in de spoedsituatie. De hypodense laesie, dus juist iets donkerdere vlek, ontstaat wanneer de schade aan hersencellen compleet is. Wanneer dit mogelijk is kan er ook een MRI gedaan worden, deze is sensitiever voor ischemie dan een CT-scan en pikt deze ook eerder op.

Ander aanvullend onderzoek dat ingezet kan worden:

• Bij verdenking of bevestiging van een herseninfarct:
  • Om risicofactoren op te sporen en eventueel te kunnen behandelen: glucose, hematocriet, cholesterol, stolling
  • Om een mogelijke emboliebron op te sporen: ECG, Echo duplex van de carotiden
  • Algemeen: creatinine
• Bij verdenking of bevestiging van een hersenbloeding:
  • Om een eventueel stollingsstoornis op te sporen en te kunnen behandelen: stolling

Een van de belangrijkste redenen om bij klachten van een CVA onderscheid te maken tussen een herseninfarct en een hersenbloeding is om de behandeling zorgvuldig te kunnen bepalen. Een verkeerde diagnose kan grote gevolgen hebben omdat de behandeling van een bloeding averechts werkt bij een infarct en andersom.

Stap 1 is zoals in elke spoedsituatie: zorgen dat de patiënt stabiel is of wordt (Zie: “opvang instabiele patiënt” in het acute boekje).
Stap 2 is een korte anamnese en lichamelijk onderzoek om vast te stellen hoe lang geleden de klachten zijn ontstaan en om na te gaan of het om een CVA gaat, en indien dit het geval is of al onderscheid gemaakt kan worden tussen een bloeding of infarct.
Stap 3 is het doen van een CT-hersenen zonder contrast met spoed om vast te stellen of er sprake is van een hersenbloeding. Wanneer er direct een MRI gedaan kan worden heeft dit de voorkeur.
Stap 4 is het bepalen het glucosegehalte in het bloed.

Herseninfarct

Zodra is vastgesteld dat er bij een CVA geen sprake is van een hersenbloeding en er geen contra-indicaties zijn moet er zo snel mogelijk gestart worden met trombolyse. Dit is bij voorkeur binnen 4,5 uur na het ontstaan van de klachten en met intraveneuze alteplase, dat is recombinant tissue-plasminogen activator. Dit activeert het lichaam in het afbreken van stolsels, inclusief het stolsel dat verantwoordelijk is voor het infarct.

Contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse zijn:

• Hersenbloeding in de voorgeschiedenis of huidige klachten die suggestief zijn voor een hersenbloeding
• Recent(e) operatie, CVA of hoofdtrauma
• Stollingsstoornissen: INR >1.7, ook bij gebruik van anticoagulantia
• Coma
• Epileptische aanval
• Ernstige hypertensie
• Klachten die snel bijtrekken

Patiënten die niet binnen 4,5 uur behandeld kunnen worden met intraveneuze trombolyse kunnen wel in aanmerking komen voor mechanische intra-arteriële trombectomie. Dit kan niet in alle ziekenhuizen aangeboden worden en wordt geadviseerd te doen binnen 6 uur, maar het kan tot 24 uur na ontstaan van de klachten overwogen worden.

Na de primaire behandeling worden patiënten opgenomen op de Stroke Unit, worden aanvullende onderzoeken naar atriumfibrilleren, hartklepafwijkingen en atherosclerose ter hoogte van de carotis ingezet, en secundaire preventie ter voorkoming van een recidief gestart. Afhankelijk van de klachten worden op de Stroke Unit al een logopedist, fysiotherapeut, ergotherapeut en/of maatschappelijk werker ingeschakeld.

Hersenbloeding

Zodra is vastgesteld dat het CVA veroorzaakt wordt door een hersenbloeding wordt een CT-angio gedaan vanaf de aortaboog om meer informatie te verkrijgen. Alleen bij jonge patiënten zonder hoge bloeddruk kan een operatieve verwijdering van het hematoom overwogen worden. Maar vaker betreft het een oudere patiënt met hoge bloeddruk en moet de patiënt op de stroke unit opgenomen worden en hypertensie behandeld worden met een streefwaarde van 140 mmHg systolisch. Bij schade aan de hersenen, zoals bij een bloeding, is er een risico op het ontstaan van hersenoedeem. Omdat de hersenen zich in de schedel in een afgesloten ruimte bevinden is er niet veel ruimte voor zwelling en kan dit leiden tot verslechtering van de conditie, zeker wanneer de hersenstam inklemt kan dit levensbedreigend zijn. Oedeemvorming kan tegen worden gegaan met mannitol. Ten slotte, als er sprake is van een AVM of aneurysma, moet dit wel chirurgisch behandeld worden.

Wanneer er sprake is van een SAB moet dit met hoge spoed geëvalueerd en behandeld worden omdat dit een hoge mortaliteit heeft. Patiënten dienen met spoed overgeplaatst te worden naar de neurologische intensive care en absolute bedrust te krijgen. Bij een geknapt aneurysma of een AVM als oorzaak moet dit chirurgisch behandeld worden, dit kan bijvoorbeeld door endovasculair coilen. Een SAB kan gepaard gaan met een scala aan complicaties: de kans op een recidiefbloeding ligt aardig hoog (10-20%), hydrocefalie, elektrolytstoornissen, hartritmestoornissen, en er kan secundaire cerebrale ischemie optreden, mogelijk door vaatspasmen.

Bij hersenbloedingen is er geen plaats voor antifibrinolytica, dat wil zeggen, middelen die de afbraak van stolsels remmen, omdat er een bijbehorend risico is op ischemie dat het netto-effect nihil maken. Er is een hoge kans op restverschijnselen en dus ook bij een bloeding is het te adviseren om ondersteunende disciplines zoals de fysio- en ergotherapie en logopedie vroeg bij de behandeling te betrekken.

• www.hetacuteboekje.nl
• Clinical Medicine  – Kumar & Clark
• Klinische Neurologie – dr. J.B.M.  Kuks, dr. J.W. Snoek
• Richtlijn Herseninfarct en Hersenbloeding – Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2017)
• NHG-Standaard Beroerte (2018)
• Up To Date
  • Etiology, classification and epidemiology of stroke
  • Initial assessment and management of acute stroke
  • Approach to reperfusion therapy for acute ischemic stroke